Лекция. Субъективный и объективный методы исследования

                  

 Понятие о пропедевтике внутренних болезней   Учение о методах распознавания заболеваний носит название диагностики или пропедевтики. Термином «диагностика» обозначают весь процесс исследования, наблюдения для определения болезни и состояния больного. Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений или симптомов заболевания. Итогом диагностического исследования является определение диагноза болезни. Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки (diagnosis morbi – обозначение болезни по принятой классификации. Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов: субъективного и объективного исследования.

  Субъективное исследование – это знакомство с болезненными ощущениями пациента, его психикой, историей болезни и жизни, состоянием здоровья ближайших родственников.      Объективное исследование – это изучение пациента при помощи физических методов, производимых медицинским работником с помощью его органов чувств (таких, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), и лабораторно-инструментальных.

Общее клиническое исследование направлено на детальное изучение больного с целью выявления конкретного патологического процесса, вызвавшего нарушение нормальной жизнедеятельности. Здоровый человек не испытывает никаких неприятных ощущений. Болезнь же проявляется различными симптомами, отражающими сущность развившегося патологического процесса в той или иной системе.

Важным разделом пропедевтики внутренних болезней является семиотика – учение о признаках (симптомах) болезней. Точное знание симптомов и механизмов их возникновения – главное условие распознавания заболевания и правильного лечения. Не меньшее внимание уделяется также и различным синдромам (симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом(механизм розвития болезни ). Взаимоотношения фельдшера и пациента глубоко своеобразны. Всегда необходимо помнить, что больной во многом качественно отличается от здорового человека. Психические сдвиги наблюдаются практически при всех вариантах патологии внутренних органов и проявляются в той или иной степени глубокими переживаниями и страхом за свою судьбу. От того, как фельдшер выслушивает больного, собирает анамнез, проводит осмотр, во многом зависит доверие пациента к нему, что играет весьма существенную роль в лечебном процессе. Беседа с больным должна быть выстроена так, чтобы каждое обращение было устремлено на благотворное влияние на психику пациента, его настроение. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении. Все отрицательные действия на больного со стороны мед персонала носят название ятрогенией.

Общее исследование включает расспрос, осмотр, измерение температуры тела, антропометрию, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Субъективное исследование основано на расспросе (interrogatio). Он играет исключительно важную роль в распознавании  многих заболеваний внутренних органов. Однако, такое значение расспрос больного приобретает только в тех случаях, если он проводится обстоятельно и методически грамотно. Хотя расспрос называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, так как выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены объективно, например, одышка, отеки, кашель. Не следует думать, что расспрос является простым методом диагностики. Ему надо долго учиться. Искусство беседы с больным человеком требует не только навыка, но и известного таланта. При этом необходимо помнить, что расспрос – это не только метод диагностики, но и мощный фактор психотерапевтического воздействия.

   Расспрос больного включает выяснение:

1) жалоб; 2) истории заболевания (anamnesis morbi); 3) истории жизни (anamnesis vitae).   

  Расспрос начинается с выяснения необходимых паспортных данных (фамилии, имени, отчества, возраста, пола, места жительства, профессии и места работы, даты госпитализации). Эти сведения не носят формальный характер, а играют важную диагностическую роль, так как те или иные заболевания часто бывают присущи определенному возрасту, полу, представителям конкретных профессий. Обычно в начале расспроса больного спрашивают, что привело его на прием. Для этого пациенту задается общий вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь. В ходе рассказа больного формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая система поражена. Дальше следует вести целенаправленный расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придерживаясь определенных правил

                                               Выяснение жалоб

Поскольку больной может предъявлять много разнообразных жалоб, то закономерным выглядит выделение из их круга основных (главных) и дополнительных (второстепенных) жалоб. Жалобы группируют по системам – органы дыхания, кровообращения, пищеварения и т. д. Главные жалобы определяют суть проблем пациента, т. е. они привели его на прием. Именно они характеризуют основное заболевание и его осложнения. Второстепенные жалобы свойственны сопутствующим заболеваниям.

 

                                           История заболевания

История настоящего заболевания или anamnesis morbi – следующий раздел расспроса. При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. В ходе расспроса врач выясняет: начало болезни (когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления); дальнейшее течение заболевания (прогрессирующее или с периодами обострения и ремиссии); выполненные до настоящего момента диагностические мероприятия; проведенное лечение и его эффективность. Завершая анамнез заболевания, нужно указать причины настоящей госпитализации (ухудшение состояния, проведение контрольного исследования и т. д.). Следует помнить, что не всегда мнение больного относительно времени появления заболевания совпадает с его истинным началом. Все это свидетельствует о том, что врачу необходимо тщательным образом изучать историю развития болезни, так как это один из ведущих методов клинического обследования.

                                                   История жизни

  История жизни или anamnesis vitae представляет собой своеобразную медицинскую биографию пациента по основным возрастным периодам, предшествующим обращению в лечебное 31 Глава 1 учреждение и дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного. Историю жизни больного изучают в определенной последовательности. Вначале выясняют место рождения, бытовые условия детского и юношеского возраста, обращают внимание на физическое развитие в это время (отставал от сверстников или опережал их), перенесенные заболевания в этом периоде. Выясняют трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, длительность рабочего дня и перерыва в работе. Особое внимание уделяют лицам, работающим во вредных условиях (контакт с вредными веществами, переохлаждение или перегревание, вибрация, характер освещения), что может приводить к ряду профессиональных заболеваний. Расспрашивают о материально-бытовых условиях: жилая площадь, количество проживающих на ней человек, характер питания и качество принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню. Выясняют семейное положение на данный момент, наличие детей и состояние их здоровья (если умирали, то причина смерти).

     Уделяют внимание перенесенным заболеваниям (указать какие и в каком возрасте), операциям, контузиям, травмам, ранениям. При хронических заболеваниях выясняют начало, периоды обострения, последнее обострение, проводимое лечение. Выявляют также вредные привычки (если таковые имеются): употребление спиртных напитков (конкретно: как часто, какие именно, количество); курение (с какого возраста, что курит, сколько в сутки); употребляет ли наркотические средства; злоупотребление поваренной солью, пряностями, кофе, крепким чаем и другими возбуждающими напитками.

    Далее выясняют состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Расспрашивают о венерических заболеваниях, туберкулезе, вирусном гепатите, заболеваниях обмена веществ, психических заболеваниях в семье у больного.

Выясняют также переносимость пациентом лекарственных средств (какие именно лекарства не переносит и как это проявляется), реакции на переливание крови и кровезаменителей (какие и когда), введение сывороток и вакцин (какие и когда). Полученная информация играет важную роль для правильного распознавания заболеваний.

                             Обьективный метод исследования пациента

              Общий осмотр (inspectio) является первым приемом при объективном исследовании больного и продолжается в течение всего обследования. Он проводится при достаточном освещении и в строгой последовательности

Осмотр начинается с определения состояния больного.

Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Удовлетворительное состояние выявляют у активных больных с ясным сознанием. Эти пациенты способны полностью себя обслуживать и выполнять весь объем действий, свойственных здоровому человеку, иногда с некоторыми ограничениями. У больного с состоянием средней тяжести имеет место уменьшение активности и связанно оно с нарушениями функции органов и систем, работоспособность снижена значительно, сознание, как правило, сохранено. Эта категория пациентов нуждается в лечении, в том числе и в стационарном, а также в постороннем уходе. При тяжелом состоянии у больных наблюдается выраженная патология различных органов, которая сопровождается нарушением функции организма, нередко наблюдается нарушение сознания.

 Сознание оценивается  по тому, как он реагирует на окружающую обстановку, задаваемые вопросы, болевые раздражители. Различают следующие состояния сознания:   ясное – пациент адекватно реагирует на изменения окружающей среды, полностью ориентируется во времени; – неясное (помрачение) – больной заторможен, на вопросы отвечает с запозданием, хотя и правильно, часть вопросов может остаться без ответов, с трудом ориентируется в пространстве и времени; – ступор (stupor) – пациент пребывает как бы во сне, из этого состояния его можно вывести громким разговором, на вопросы отвечает неправильно, после прекращения общения больной вновь впадает в спячку: – сопор (sopor) – полная дезориентация и безучастность, но сохранены рефлексы, реагирует на болевые раздражения; – кома – самая глубокая степень выключения сознания, арефлексия. Нарушения сознания являются результатом органических повреждений головного мозга (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции, новообразования), развития метаболических (уремия, печеночная недостаточность, диабетический кетоацидоз, гипогликемия и др.) и гипоксических (декомпенсация сердечной и легочно-сердечной недостаточности) энцефалопатий, интоксикаций и температурных повреждений.

 Далее определяют положение больного. Различают – активное, пассивное и вынужденное положения. При активном положении больной способен обслуживать себя и передвигаться, принимать любую позу, однако при тяжелом состоянии объем движений может быть ограничен и таким пациентам необходим уход. Больной в пассивном положении неподвижен, не имеет возможности изменить положение своего тела. Наиболее характерно для бессознательного состояния, реже встречается при крайней слабости и истощении. Вынужденное положение больные занимают для облегчения своих страданий. Причем каждое вынужденное положение имеет патофизиологическое обоснование и свое диагностическое значение. Существует несколько типичных положений. Так, больной при сердечной недостаточности занимает положение ортопное.  с высоким изголовьем – он сидит на кровати или в кресле с опущенными ногами. Положительный эффект этого положения в виде уменьшения одышки объясняется депонированием крови в нижних конечностях и уменьшением ее притока в малый круг кровообращения. При бронхиальной астме пациент сидит, опираясь на край кровати или стула, фиксируя тем самым мышцы верхнего плечевого пояса. Благодаря этому в процесс дыхания включаются вспомогательные дыхательные мышцы, которые улучшают выдох. При сухом плеврите больной лежит на больном боку, что уменьшает болевые ощущения в связи с ограничением трения листков плевры. При паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) пациент находится на больном боку с согнутой в тазобедренном суставе и приведенной к передней брюшной стенке нижней конечностью. В таком положении снижается напряжение мышц почечного ложа, и уменьшаются болевые ощущения.

    Общий вид или habitus включает телосложение, походку, наличие видимых дефектов тела, нарушения координации движений, степень упитанности

   Ровная, энергичная, твердая и свободная походка характерна для здоровых людей. При многих заболеваниях походка может изменяться и приобретать диагностическое значение. Так, например, после нарушения мозгового кровообращения появляется гемиплегическая («паретическая») походка; при поражениях тазобедренного сустава возникает «утиная» походка; при заболеваниях спинного мозга (спинной сухотке) походка становится неуверенной, неровной («атактической»). При болезни Паркинсона возникает своеобразная походка, которой свойственны очень мелкие шаги, с самого начала почти шаркающие по земле, походка очень замедленна и не сопровождается автоматическими движениями (например, размахивание рук). «Петушиная» походка (степпаж) развивается при поражении малоберцового нерва. Лодыжки не могут сгибаться в дорсальном направлении, поэтому стопа поднимается высоко, чтобы большой палец не касался земли. Затем стопа резко опускается вниз, шлепая о землю.

   Осмотр. головы. Обращают внимание на размеры головы или черепа

         При осмотре глаз необходимо оценить положение глазных яблок (симметричность), размер глазных щелей, состояние зрачков, вид склеры и конъюнктивы. У ряда больных обнаруживается выпячивание одного или обоих глазных яблок – односторонний или двухсторонний экзофтальм. Причинами этого может быть офтальмопатия, обусловленная гиперфункцией щитовидной железы, а также онкологические заболевания. У здорового человека глазные щели симметричны и одинакового размера. При нависании верхнего века у пациента формируется птоз – одно- или двухсторонний Для осмотра склеры и конъюнктивы надо попросить пациента посмотреть вверх и оттянуть большими пальцами нижние веки. При этом оценивается цвет,сосудистый рисунок. Исследование зрачков осуществляют в помещении без яркого освещения во время фиксации пациентом взгляда на каком-то удаленном предмете и оценивают их форму, размер, симметричность и реакцию на световой раздражитель. В норме зрачки должны быть округлыми и одинаковыми по размеру. Наличие разных по диаметру зрачков обозначается термином анизокория. Анизокория является результатом развития с одной стороны сужения (миоз при синдроме Горнера) или расширения (мидриаз при парезе глазодвигательного нерва, после закапывания в глаз пилокарпина). Другими причинами анизокории могут быть перенесенные травмы, односторонние воспалительные процессы, предшествующие глазные операции.

Осмотр ротовой полости позволяет выявить симптомы многих заболеваний. Прежде всего, оценивают состояние слизистой оболочки – цвет, наличие высыпаний, налетов. Осмотр зубов ставит целью выявить их сохранность, количество, наличие кариеса. При осмотре языка определяют его цвет, наличие налета, влажность, выраженность сосочков. Для эффективного осмотра языка необходимо его достаточное высовывание. После этого следует попросить пациента поднять кончик языка вверх, что позволит осмотреть подъязычное пространство. В норме язык розовый и влажный, как правило, без налета. При ряде заболеваний (гипотиреоз, акромегалия, болезнь Дауна) возможно наличие диффузного увеличения языка – макроглоссия. Патология органов пищеварения сопровождается появлением на языке налета, его цвет и выраженность зависят от характера заболевания. Сухость языка развивается при острых и обострениях хронических заболеваний органов брюшной полости. В случаях атрофии сосочков язык оказывается гладким и блестящим – атрофический глоссит при В12-дефицитной анемии, раке желудка

  При осмотре шеи обращают внимание на ее конфигурацию, которая может изменяться при увеличении щитовидной железы и лимфатических узлов.

         Осмотр  кожи и ее производных позволяет выявить большое количество симптомов различных заболеваний. У кожи оценивают цвет, напряжение и эластичность, степень влажности, наличие сыпи, рубцов. Цвет кожи зависит преимущественно от кровенаполнения и количества пигмента. Нормальная окраска кожи – бледно-розовая. При заболеваниях кожа может быть бледной, желтушной, синюшной, красной и т. д. Бледность кожи появляется в результате уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина в крови у больных с анемиями, а также вследствие уменьшения кровенаполнения кожи при низком артериальном давлении (обморок, шок). Покраснение кожи или ее гиперемия развивается в случаях большого количества гемоглобина и эритроцитов в периферической крови у больных с эритремией, при лихорадочных состояниях. Желтушное окрашивание (желтуха – icterus) кожа приобретает вследствие большого содержания в крови пигмента билирубина, что имеет место у больных с гемолитическими анемиями, заболеваниями печени и желчевыводящих путей. В синюшный (цианоз) цвет кожа окрашивается благодаря недостаточному насыщению крови кислородом. Цианоз выявляется у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Тяжелая хроническая сердечная недостаточность сопровождается выраженным цианозом, когда синюшными оказываются периферические отделы конечностей, кончик носа, мочки ушей (акроцианоз). Кроме этого цианоз появляется при интоксикациях угарным газом и нитробензолом вследствие образования в крови метгемоглобина, который теряет способность к окислению. Безусловно, цвет кожи зависит и от количества в ней пигмента

 Гиперпигментация наблюдается в патологии при поражении надпочечников (бронзовая болезнь). Встречается и локальная гиперпигментация – это родимые пятна,

Вместе с цветом кожных покровов оценивается степень их влажности. В патологии влажность кожи увеличивается, что обозначается термином гипергидроз, у больных с лихорадкой, после приема жаропонижающих средств, при заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (нагноительные процессы любой локализации, туберкулез и т. д.).. Сухость кожи чаще всего бывает обусловлена потерей организмом большого объема жидкости или обезвоживанием вследствие частой рвоты и поносов. Целый ряд заболеваний сопровождается появлением на кожных покровах высыпаний – экзантемы.

      Далее исследуют состояние подкожно-жировой клетчатки. Степень развития ее может быть различной. Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки, обозначается термином кахексия (kachexia). Увеличение развития подкожной жировой клетчатки обозначается термином ожирение При исследовании подкожной клетчатки выявляют у больных наличие отеков..

Лимфатические узлы в большинстве случаев не поддаются исследованию с помощью осмотра, их можно определить визуально лишь при их значительном увеличении. Поэтому основным методом их изучения является пальпация

Осмотр туловища. При изучении состояния мышц оценивают их развитие, силу и тонус. Исследование костей и суставов проводят как в покое, так и при движениях.

   В процессе обследования пациента  складывается мнение о конституциональном типе строения тела. Выделяют три типа: нормостенический, астенический и гиперстенический. Для нормостеника характерна пропорциональность основных  рамеров тела человека, у которого хорошо развита мускулатура, широкие плечи, средней длины конечности, грудная клетка напоминает усеченный конус, основанием направленный вверх, переднее-задний ее размер больше бокового, эпигастральный угол приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Гиперстенический тип характерен для невысоких, физически сильных людей; голова преимущественно круглая, шея короткая и широкая, плечи широкие; грудная клетка имеет цилиндрическую форму, передне-задний размер ее увеличен и приближается к боковому,  живот большой, тазовый пояс широкий; конечности  короткие и широкие. Астенический тип характеризуется преобладанием продольных размеров тела; голова вытянутой формы, шея тонкая и длинная; грудная клетка удлиненная, узкая, более плоская, переднее-задний и боковой размеры уменьшены; мышцы развиты слабо; верхние и нижние конечности длинные и тонкие