Совершившийся разрыв матки

· Характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы

·  В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось

· Сразу прекращается родовая деятельность.

· Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического

· Изменяются форма матки и живота, исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости

·  Плод частично или полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает

· Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную клетчатку. При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет небольшим.

 

 На матке имеется рубец

· Заранее определить состояние рубца на матке

· О неполноценности рубца можно думать, если предыдущее кесарево сечение было произведено менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном периоде была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки, если был корпоральный разрез на матке, если в течение данной беременности имели место боли в животе или скудные кровяные выделения задолго до родов

Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке

Во время беременности

Угрожающий разрыв матки по рубцу

· Появляются боли в эпигастрии и/или поясничной области, тошнота, возможна рвота, затем боли ощущаются внизу живота

Начавшийся разрыв (расползание рубца)

· Постоянное повышение тонуса матки

· Признаки гипоксии плода

· Болезненность матки при пальпации

· Кровяные выделения из половых путей

· Головокружение и слабость

Совершившийся разрыв матки по рубцу

· Присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока

 

Во время родов

Угрожающий разрыв матки по рубцу

· Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области

· Болезненность схваток не соответствет их силе

· Беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родовой деятельностью

· Задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки

 

Начавшийся разрыв

· Появляются боли в области рубца, гипертонус матки, признаки острой гипоксии плода

· Могут появиться кровяные выделения из половых путей особенно на фоне ослабления или прекращения схваток

 

Совершившийся разрыв матки по рубцу

· Симптомы геморрагического шока и антенатальная гибель плода

 

Если произошедший разрыв матки в родах не диагностирован, то через сутки или более появляются симптомы перитонита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Если разрыв матки происходит во время беременности, возникает необходимость дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимостью, почечной коликой, острым аппендицитом.

Акушерская тактика

1. При наличии несостоятельного рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Каждые 5–7 дней следует проводить контрольное ультразвуковое исследование.

2. Метод выбора при угрожающем и начавшемся разрыве матки — операция кесарева сечения. При этом роженице немедленно дают наркоз, который приводит к расслаблению матки и позволяет провести бережное родоразрешение.

3. При диагностированном разрыве матки показана экстренная операция.

4. При мертвом плоде и при головке плода, находящейся в полости малого таза - плодоразрушающая операция.

5. Поскольку разрывы матки сопровождаются кровопотерей и шоком, переливание крови и кровезаменителей следует начинать до начала операции, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Объём инфузионной терапии определяется кровопотерей и стабильностью показателей гемодинамики.

6. В настоящее время метом выбора являются органосохраняющие операции

7. Система послеоперационных мероприятий (адекватная инфузионная терапия для коррекции гомеостаза и восполнения кровопотери, антибактериальная терапия, профилактика пареза кишечника, общеукрепляющая терапия, активное ведение) имеет большое значение для реабилитации родильниц, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки.

 

ПРОФИЛАКТИКА

1. Широкая санитарнопросветительная работа

2. Тщательное обследование каждой беременной

3. Выделение беременных группы риска:

· перенёсших воспалительные заболевания или имевших оперативные вмешательства на матке: кесарево сечение и особенно миомэктомия

· имеющих большое число родов и абортов в анамнезе

· с узким тазом

· с крупным плодом при настоящей беременности

· в состоянии переношенной беременности

· с неправильным положением плода

4. Тщательное наблюдение за течением родов

5. Своевременная диагностика угрожающего разрыва матки

6. Под особым наблюдением женской консультации должны находиться беременные с рубцом на матке

7. Важна также объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности, что помогает провести отбор женщин

для самопроизвольных родов.

 

ВЫВОРОТ МАТКИ

Смещение матки, при котором она частично или полностьювыворачивается слизистой оболочкой. Данная патология возникает в результате ошибок, допущенных при ведении последового периода. Способствует этому осложнению гипотония матки и механическое давление на неё.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища.

2. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно свершающимся).

3. По этиологии:

· Насильственный выворот — возникший при потягивании за пуповину или грубом выполнении приёма Креде– Лазаревича при расслабленной матке.

· Самопроизвольный выворот происходит в результате резкого расслабления мускулатуры матки и повышения внутрибрюшного давления (например, при кашле, рвоте).

ЭТИОЛОГИЯ

· Насильственный выворот матки происходит, когда отделившийся послед удаляют по способу Креде–Лазаревича, но не соблюдают последовательность манипуляции

· Резкое потягивание за пуповину

· Основная причина самопроизвольного выворота — расслабление всех отделов матки, потеря эластичности миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чиханьи. Предрасполагающий фактор —прикрепление плаценты в дне матки, а также большая миома в

подслизистом слое.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Вначале в области дна матки образуется углубление (воронка выворота), в которое втягиваются маточные трубы, круглые и широкие связки матки, иногда яичники. Затем воронка выворота увеличивается, вывернутое тело матки может опускаться через канал шейки во влагалище.

Если область дна матки не выходит за пределы наружного зева шейки матки, выворот называют неполным. При полном вывороте матка располагается во влагалище, иногда выходит за пределы половой щели.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

· внезапные сильные боли внизу живота

· шоковое состояние

· маточное кровотечение

Кровотечение может начаться до выворота матки, вследствие её атонии и продолжаться после завершения выворота.

Выворот матки сопровождается резкой болью в животе и шоком. Из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки ярко-красного цвета. Иногда матка выворачивается с неотделившимся последом.

Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагноз не представляет сложности.

При изолированном вывороте матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах.

В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Любой выворот матки требует врачебного вмешательства — ручного вправления с предварительным ручным отделением плаценты, либо другого оперативного лечения.