Причины разрывов промежности

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ

Приблизительно 20% родов осложняются травмами мягких тканей родового канала. Травмируются ткани вульвы,влагалища, промежности, шейки матки. Чаще разрывы мягких тканей возникают у первородящих.

 

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ

Разрыв вульвы — нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода.

Чаще разрывы в области вульвы возникают у первородящих. Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. Глубокие трещины, особенно в области клитора и уретры, могут осложниться кровотечением.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По причине:

а. Самопроизвольные

б. Насильственные

2. По локализации:

а. Разрыв малых половых губ

б. Разрыв в области преддверия влагалища

в. Разрыв в области клитора

г. Разрыв больших половых губ

ЭТИОЛОГИЯ

1. Ограниченные возможности растяжения тканей

2. Применение акушерских операций

3. Неправильно проведённая защита промежности

4. Иногда травматические повреждения могут возникать при совершенно нормальных родах без всякой видимой внешней причины

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При осмотре обнаруживают нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов.

ЛЕЧЕНИЕ

Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют  вмешательства. Нарушения  целостности тканей, сопровождающиеся кровотечением, а также глубокие разрывы вульвы требуют хирургического лечения

 

Техника операции

· Операционное поле обрабатывают раствором антисептика

· Методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия или эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах)

· Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными кетгутовыми или тонкими викриловыми швами

· При зашивании разрывов в области уретры в неё вводят металлический катетер и отдельные швы накладывают без захвата подлежащих тканей (опасность кровотечения из пещеристых тел).

Особенности ведения послеоперационного периода

· Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) 3 раза в сутки или чаще в течение первых 2–3 сут

· Проводят сухую обработку поверхностно расположенных швов 3 раза в день (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зелёным)

· Состояние тканей промежности после родовой травмы контролируют через 3–6 мес после родов.

Осложнения

Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение

Информация для пациентки

Необходимо проводить гигиенические мероприятия, воздерживаться от половых контактов в течение 6–8 нед.

 

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

Разрыв влагалища — нарушение целостности влагалища в процессе изгнания плода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По причине:

а. Самопроизвольные

б. Насильственные

2. По локализации:

а. Разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища;

б. Разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища.

ЭТИОЛОГИЯ

· Недостаточная растяжимость стенок

· Инфантилизм

·  Оперативных роды

· Разгибательные предлежания

· Крупная головка плода

· Затяжные роды

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Разрывы влагалища чаще бывают продольные, реже — поперечные. Признаком разрывов служит кровотечение.

ДИАГНОСТИКА

Разрывы влагалища обнаруживают при осмотре мягких тканей родовых путей при помощи зеркал.

ЛЕЧЕНИЕ

Нарушение целостности стенок влагалища требует хирургического лечения.

Техника операции

· Приготовить стерильный материал (тампоны, салфетки), инструментарий для проведения влагалищных операций, шовный материал

· Операционное поле обрабатывают раствором антисептического раствора

· Методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия или эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах), внутривенный наркоз по показаниям (например, при глубоких разрывах влагалища)

· Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными кетгутовыми швами

· Швы накладывают после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. Если нет помощников, для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в сторону пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают.После восстановления глубоких разрывов задней стенки влагалища целесообразно провести пальцевое исследование передней стенки анального канала и ампулы прямой кишки для исключения их прошивания

· Во время операции желательно провести профилактическую антибиотикотерапию

· При разрыве верхней части влагалища выполняют лапаротомию, в ходе которой зашивают разрывы

Осложнения

Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.

Особенности ведения послеоперационного периода

· Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2–3 суток

· при глубоких разрывах влагалища можно проводить антибактериальную терапию, спринцевания влагалища

дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) с 3–4-х суток после родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимы гигиенические мероприятия и половой покой в течение 6–8 нед.

 

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрыв промежности — нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода — наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удаётся избежать травмы промежности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Разрывы промежности чаще встречаются у первородящих. Число разрывов промежности относительно, благодаря широкому использованию профилактического рассечения промежности, невелико и составляет 10–12%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По механизму возникновения:

а. Самопроизвольные

б. Насильственные

2. По степени повреждения тканей:

а. Разрыв I степени — повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц

б. Разрыв II степени — помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности

в. Разрыв III степени — кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки

г. Разрыв IV степени — нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой

кишки

3. По клиническому течению:

а. Угрожающий разрыв промежности — развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей)

б. Начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи

в. Совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III - IV степени — недержание газа и кала.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Факторы, способствующие разрыву промежности:

ü Нарушение микроэкологии женских половых органов, БВ, кольпит

ü Недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей

ü Неполноценная физическая подготовка к родам

ü Неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода

ü Прорезывание головки при неблагоприятном вставлении

ü Большая окружность головки, её повышенная плотность и низкая способность к изменению формы

ü Некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга), наблюдаются при общеравномерносуженном тазе

ü Оперативные вмешательства в родах

 

Причины разрывов промежности

а. Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов

Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или при рубцовых сужениях после предшествующих разрывов

 

б. Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо

При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к её разрывам.

 

в. Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо

Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода — малый косой и соответствующая ему окружность.Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась

наименее объёмистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при  разгибательном типе (переднее-головное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода

ПАТОГЕНЕЗ

Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определённые пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода всё сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведёт вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже — при выведении плечиков плода.

Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):

· в результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови

· появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отёк кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани)

· за счёт сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи

· снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов

· происходит разрыв тканей промежности

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

· выпячивание промежности

· цианоз

· отёк

· побледнение

· кровотечение сразу после рождения

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности повреждённых тканей путём наложения швов. Лечение проводят после рождения последа.

· Приготовить: стерильный материал (тампоны,салфетки), инструментарий для проведения влагалищных операций, шовный  материал:кетгут —для наложения несъёмных глубоких швов; викрил — для восстановления мышц промежности; викрил–рапида — для косметического кожного шва; стерильный шёлк — для поверхностных отдельных швов на кожу

· Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозжённые края раны и разобраться в анатомии разрыва.

·  Операционное поле обрабатывают раствором

· Методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия, эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах), в нутривенный наркоз (по показаниям)

· При разрыве промежности I степени накладывают швы на края раны (шёлк или капрон). При разрыве промежности II степени накладывают швы на мышцы (кетгут, викрил), а затем шёлк или капрон  на кожу промежности и заднюю спайку больших половых губ.

· Зашивание разрывов I–II степени

На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немного в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым туфиком  рану, накладывают несколько (2–4, обычно — 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№ 2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шёлк, капрон) или косметическим внутрикожным швом (викрил–рапид)

· Зашивание разрывов III–IV степени

При разрыве промежности III степени сначала зашивают стенку кишки (кетгут или викрил), двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода, а затем действуют, как при разрыве промежности II степени.

· Зашивание разрыва IV степени

    Прежде всего, накладывают швы на мышечный и подслизистый слой прямой кишки, затем восстанавливают сфинктер. Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после этого накладывает швы на промежность.

Осложнения

Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.