Исторические этапы развития медицинской этики. Значение клятвы Гиппократа в становлении медицины и медицинской этики

Медицинская этика. Аспекты медицинской этики. Медицинская деонтология.

Медицинская этика, являющаяся составной частью этики, рассматривает гуманистические, нравственные начала в деятельности медицинских работников.

Медицинская деонтология (от греч. deontos - должное, надлежащее) – совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей. Медицинская деонтология входит в раздел медицинской этики.

Аспекты медицинской этики
• информирование пациента о его правах;
• информирование пациента о состоянии его здоровья;
• гуманное отношение к пациенту;
• уважение человеческого достоинства пациента;
• недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди);
• уважение права пациента на проведение медицинского вмешательства или отказа от него;
• уважение автономии пациента;
• уважение права пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь;
• проявление бережного отношения к умирающему больному (дистрибутивная/распределительная/справедливость);
• хранение профессиональной тайны;
• поддержание на высоком уровне своей профессиональной компетентности;
• защиту пациента от некомпетентного медицинского вмешательства;
• Уважение профессии;
• уважительное отношение к своим коллегам;
• участие в медико-санитарном просвещении населения.

2.

  Возникновение биоэтики. Основные причины выделения биоэтики в отдельную дисциплину.

В 70-е годы в США создаются первые исследовательские и образовательные центры биоэтики, Хейстингский центр в 1969г. и чуть позже Институт этики Кеннеди,
Сам термин «биоэтика» ввел в научный лексикон американский врач- онколог Ван Ренселер Поттер в 1971г. в своей книги «Биоэтика-мост в будущее».

Формирование и развитие биоэтики обусловлено следующими причинами:
1. Массированное внедрение в повседневную практику новых биомедицинских технологий, и возникающие в связи с этим вопросы морально-этического и правового характера.
2. Технологическое перевооружение современной медицины.
3. Нетрадиционные методы вмешательства в организм человека.
4. Трансформация традиционной этики в условиях НТП.
5. Новое понимание характера взаимоотношений между врачом и пациентом.

3.

Исторические этапы развития медицинской этики. Значение клятвы Гиппократа в становлении медицины и медицинской этики.

I этап развития Медицинской этики (период неолита - V - IV вв. до н. э)
В период неолита возникла, та система научных знаний, которую в последствии назовут медициной. Одновременно и начался первый этап развития науки о регулировании поведения владеющего искусством исцеления, то есть медицинской этики.

На первом медицинской сформировались: Первые законы:
• “Оказания помощи - добро, неоказание (без каких-либо весомых причин) зло”.
• “Не навреди”
• “Не убий”

II этап развития Медицинской этики
Начало второго этапа формирования медицинской этики связывают утверждением монотеистических религий.
III этап развития Медицинской этики
Создание медицинских факультетов при университетах и объединение врачей в корпорации
IV этап развития Медицинской этики
Деонтологический этап

Ценность «Клятвы» Гиппократа заключается в сочетании лаконичности и емкости этических требований, которые направлены на завоевание социального доверия к профессии врача. Не случайно, что до сих пор пациенты ассоциируют хорошего врача с верностью клятве Гиппократа, хотя большинство даже не знают ее содержание, но вместе с тем в сознание укоренилось представление о том, что врач берет на себя определенные моральные обязательства перед пациентом. А именно, что вся деятельность врача будет направлена во благо пациента, и что врач никогда не причинит вреда своему пациенту.

 4.

Первая модель биомедицинской этики и принцип «не навреди!». Понятие, история формирования, содержание. Вторая модель биомедицинской этики и принцип «делай добро!». Понятие, история формирования, содержание.

Первая модель- Модель Гиппократа и принцип «не навреди». Появилась благодаря Гиппократу(460-377 до н.э). Благодаря ему рождается профессиональная врачебная этика с принципом «не навреди».

В этой модели завоевывается социальное доверие личности пациента.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гип-ом работают и сегодня, отражаясь в различных этических документах (напр. в «Клятве врача» или в «Этическом Кодексе врача»).

Вторая модель-Модель Парацельса и принцип «делай добро» или «твори благо»

Модель появляется в средние века и эту модель связывают с именем Парацельса(1493-1541).

В этой модели говорится о необходимости учитывать важность душевно-духовных контактов врча с пациентом и включенность этих контактов в лечебный процесс.

«Слово лечит»

В этой модели формируется патернализм.

Патернализм-это тип взаимосвязи врача и пациента, в котором врач занимает позицию «отца», т.е. на нем лежит ответственность за лечение.

5.

Третья модель биомедицинской этики и принцип «соблюдай долг!». Понятие, история формирования, содержание. Четвертая модель биомедицинской этики и принцип соблюдения прав человека. Понятие, история формирования, содержание.

Третья модель-Деонтологическая модель и принцип «соблюдай долг».

Появляется благодаря этики Канто и Бентам.

Сущностью этой модели является нравственная безупречность, т.е. соответствие поведения врача определенным этическим нормативам.

В отечественной медицине диант-е правила были введены в 1940-х годах советским хирургом Николаем Николаевичем Петровым(1876-1964).

Основа для этой модели-принцип «соблюдения долга»

Соблюдать долг-выполнять опр.требования.

Четвертая модель-Биоэтика и принцип уважения прав и достоинств человека.

В биоэтике основным становится конфликт прав-столкновение.

Пример: Право женщины на аборт, право плода на жизнь.

Формируется в 1960-1970-х годах

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека.

Такие изменения привели к отходу от паттернализма, как основной модели взаимоотношений «врач-пациент».

Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области медицины становятся этические комитеты

6

Основные этические теории в биоэтике (теория добродетелей Аристотеля, утилитаристская теория и т.д.).

Основные этические нормы в биоэтике:
1) Теория добродетелей Аристотеля.
Аристотель объяснение нравственных понятий искал не в отвлеченных идеях, а в действительной жизни людей: в их стремлениях к счастью и в разуме человека. В этих исканиях, учил он, вырабатываются главные добродетели: дружба, любовь к людям, общительность и справедливость.
2) Утилитаристские концепции блага.
Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что все они исходят из результата действия, последствий, к которым оно привело, а именно, оценки пользы или вреда результатов действия человека. Иногда учитывается цель действий. Поэтому эти теории еще называются телеологическими (telos– цель), но все, что относится к мотивам, побуждающим к действиям, остается на втором плане, либо вообще не принимается во внимание.
3) Учение о моральном долге Канта (Деонтологическая этика)
Кант хотел открыть основные законы нравственности путем отвлеченного мышления. Он пришел к убеждению, что такой основой является наше сознание долга, которое не вытекает ни из соображений пользы, ни из чувства симпатии, а представляет свойство человеческого разума.
4) Теория моральных обязательств У.Д. Росса.
Выдвинутую в первой половине ХХ столетия американским этиком У. Россом теорию называют плюралистической концепцией (плюрализм – признание множества точек зрения).
При таком подходе, который можно назвать «соотносительным», мы не отказываемся ни от того, чтобы следовать принципам и правилам, ни от того, чтобы в полной мере учитывать своеобразие конкретных ситуаций.
5) Натуралистическая теория
изложена гуманистом, ученым и революционером П.А.Кропоткиным (1842-1921). Именно взаимопомощь в человеческом обществе облагораживает индивида, способствует прогрессу всего сообщества, составляет благопроятную почву для развертываения свободы.

7

Законы биоэтики. Роль Альберта Швейцера в становлении законов биоэтики.

Исключительная роль в формировании философско-аналитической основы биоэтики принадлежит А. Швейцеру (1875–1965). В его этике «благоговения перед жизнью» нет разделения на более ценную и менее ценную жизнь, на высшее и низшее. Считая каждую форму жизни священной и неприкосновенной, А. Швейцер критиковал антропоцентричность и расширил библейскую заповедь «не убий» за узкие пределы межчеловеческих отношений. Он имел полное право сказать: «Моим аргументом является моя жизнь». Его вклад в развитие медицинской этики огромен и состоит в создании нового мышления, которое включает концепцию защиты окружающей среды. Новое мышление означало признание ответственности жителей нашей планеты за сохранение и продолжение жизни на Земле. Выживание возможно, если изменение менталитета будет опережать темпы технического прогресса; если уменьшится пропасть между бедными и богатыми; если снизятся расходы на вооружение, а экономический прогресс не будет сопровождаться разрушением и деградацией окружающей среды.

Этика А. Швейцера, которая характеризовалась универсализмом и глобальностью, была направлена на преодоление этого разрыва и поиск выхода из духовного кризиса XX века. Ученый видел причину идейного кризиса современности в противостоянии этики личности и этики общества. Согласно А. Швейцеру, всё разнообразие этических систем и этических мировоззрений можно было свести к двум основным типам: этика самоотречения и этика совершенствования. Этика самоотречения носила социально-утилитаристский характер и подразумевала, что каждый индивид должен был жертвовать собой ради других и общества в целом. Другой тип этики — этика самосовершенствования нравственной личности. Нравственная личность из-за различий в оценке понятия гуманности постоянно полемизировала с этикой общества и не могла беспрекословно ей подчиняться. А. Швейцер считал, что на первом месте должна была стоять этика нравственной личности, а этика общества могла быть нравственной только через признание индивидуальных этических ценностей

11

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

 

12.

Конфиденциальность в медицине. Значение:

1. Конфиденциальность в отношениях между врачом и пациентом (и в целом – между профессионалом и клиентом) желательна, поскольку она является подтверждением той фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как privacy.

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. В современном мире достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что значительно ограничивает возможности его социального самоутверждения.

3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов.

4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом (профессионалом и клиентом) необходима для обеспечения откровенности их общения.

5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их имидж в глазах общества и их популярность.

6. Защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами.

7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности имеет для реализации права пациента на автономию. Разглашение медицинской информации делает человека более зависимым в этом

Правило конфиденциальности в документах:

1. Международный кодекс медицинской этики ВМА: врач должен «уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после смерти пациента».

2. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ (2011), Ст. 13 (Врачебная тайна). «Секретной информацией» могут владеть не только врачи, но и другие лица, которым она стала известна, например, медицинские работники, должностные лица

13.

 Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

• в целях обследования и лечения гражданина, не способного из–за своего состояния выразить свою волю;

• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

• по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

• в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

• при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий»

 

16
 Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах.

Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям. На поверхности эта модель вполне соответствует основным требованиям информированного согласия. Акцент делается на предоставление полной и точной информации пациенту в момент принятия решения. Однако в событийной модели недостаточно учитывается понимание пациентом полученной информации, и возможность для размышления и интеграции информации в систему ценностей пациента невелика.

процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения

17.

 Статья 4 323-ФЗ - Основные принципы охраны здоровья Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 3) приоритет охраны здоровья детей; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны Статья 5 323-ФЗ - Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий 1. Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. 2. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. 3. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний Статья 6 323-ФЗ - Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи 1. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем: 1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; 2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; 3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; 4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени; 5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях; 6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации. 2. В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинские организации в пределах своей компетенции взаимодействуют с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.

18

Права граждан на охрану здоровья, ст. 18, ст.19 ФЗ-323.

Статья 18. Право на охрану здоровья

1. Каждый имеет право на охрану здоровья.

2. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Статья 19. Право на медицинскую помощь

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программойгосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации. 4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.

5. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами; (п. 4 в ред. Федерального закона от 06.03.2019 N 18-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

19

Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья, ст.54, ст.20, ч.2., п. 2 ФЗ-323.

Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья

1. В сфере охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:

1) прохождение медицинских осмотров, в том числе профилактических медицинских осмотров, в связи с занятиями физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации; (в ред. Федеральных законов от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 03.07.2016 N 286-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2) оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

4) медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

5) получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме в соответствии со статьей 22 настоящего Федерального закона.

2. Несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона. (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3. Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста четырех лет включительно могут содержаться в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Ст 20 ч2 п2

2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

20.

Коммуникативная компетентность врача • Коммуникативная компетентность врача - профессионально значимое качество. • Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом - от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей медицинских учреждений. От умения общаться, устанавливать и развивать взаимоотношения с людьми во многом зависит профессиональная успешность врача. Хороший психологический контакт с больным помогает точнее собрать анамнез, получить более полное и глубокое представление о больном. • Умение общаться, или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность в решении поставленных задач. Если пациент доверяет своему врачу, не сомневаясь в правильности диагностики и адекватности терапии, то он будет выполнять назначения, пройдет все необходимые диагностические и терапевтические процедуры. При отсутствии психологического контакта пациент, возможно, не станет придерживаться врачебных рекомендаций

и назначений, проконсультируется у других врачей или просто у своих знакомых, займется самолечением, обратится к представителям альтернативной медицины. • Психологическая сторона отношений «врач-больной» важна и в условиях платной медицины, когда пациент выступает в роли «заказчика» и оплачивает услуги. В этом случае он ориентируется не только на «профессионализм», но и на чисто человеческие, личностные качества врача: насколько он внушает доверие и уважение, внимателен и отзывчив, располагает к себе, вызывает желание общаться. Возможно даже, что в отдельных случаях психологические качества врача для больного более важны, чем профессиональные знания, умения, навыки. • В работе Георгиевского и Боброва приведены представления больных об образе врача. Самыми существенными были признаны следующие качества: • уважительность, • внимание к пациентам, • любовь к профессии, • доброта, • вежливость, • душевность, то есть преобладали коммуникативно значимые черты. Качества личности врача, формирующие эмоциональный контакт, оценивались пациентами особенно высоко.

• Коммуникативная компетентность предполагает не только наличие определенных психологических знаний (например, о типах личности, о способах переживания и реагирования на стресс у разных людей в зависимости от типа темперамента, о специфике связи между типами телосложения и особенностями психического склада личности и т. п.), но и сформированность некоторых специальных навыков: • умения устанавливать контакт, • слушать, • «читать» невербальный язык коммуникации, • строить беседу, • формулировать вопросы. • Важно также владение врачом собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом. • Адекватная коммуникация предполагает правильное понимание больного и соответствующее реагирование на его поведение. Независимо от того, в каком душевном состоянии находится пациент, испытывает ли он гнев или печаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, врач должен уметь с ним взаимодействовать, адекватно строить отношения, добиваясь решения профессиональных задач.

 

21