Виды медицинского общения между врачом и пациентом по С.И. Самыгину и Л.Д. Столяренко

Выделяют следующие виды общения (С.И.Самыгин, Л.Д.Столяренко):

1. «Контакт масок» - формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.) - набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач - не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен - то активно вступают в контакт, если мешает - отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного заключения и пр.). С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача - в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (к примеру, руководитель).

4. Деловое общение - это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

5. Духовное межличностное общение редко встречается в системе врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника.

6. Манипулятивное общение также как и примитивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, названный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача 6 состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: а) снижение ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента, б) демонстрация необходимости дополнительным квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получения вознаграждения.

 

25

Столкновение с диагнозом и 5 стадий основных стадий психологической реакции по Е. Кюблер-Росс.

Серьезный диагноз – травмирующее событие, способное пошатнуть жизненную стабильность. Как преодолеть травму и кризис и перейти на более высокий уровень развития личности, найдя новый смысл жизни?

Столкновение с болезнью – тяжелое испытание само по себе, но за ним также может последовать череда проблем, затрагивающих разные сферы жизни:

- физическую: плохое самочувствие, хроническая усталость, отказ от еды, утрата подвижности;
- эмоциональную: апатия или раздражительность, обидчивость, замкнутость;
- психическую: снижение внимания, ухудшение памяти, конфликтность;
- социальную: рост расходов на лечение, угроза потери работы, проблемы в личной жизни.

Эффект, который болезнь оказывает на одну сферу жизни человека, приводит к последствиям и в других. Так, плохое самочувствие может повлечь за собой неспособность концентрироваться на делах. Это может поставить под угрозу карьеру, ведь для взрослого человека здоровье является в первую очередь показателем работоспособности. Увольняясь, человек теряет доход, необходимый для качественного лечения. В семейной жизни нарастает ком проблем – срываясь на близких, обрывая контакты с друзьями, человек остается один на один со своими проблемами, погружаясь в глубокий кризис, из которого он уже не видит выхода.

Кризис не случается внезапно. Это закономерная реакция на известие о болезни – мощнейшее травмирующее событие, способное пошатнуть защитные функции психики. Но есть и хорошие новости: найти выход из кризиса можно на любом этапе его развития.

Е. Кюблер-Росс установила, что большинство больных проходит через пять основных стадий психологической реакции:

1. Отрицание или шок

2. Гнев

3. Торг

4. Депрессия

5. Принятие

1. Фаза отрицания заболевания. Она очень типична: человек не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Больной начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В другом варианте он может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. В этой ситуации нужно эмоционально поддержать человека, но не нужно менять эту установку, пока она не мешает лечению.

2. Фаза протеста или дисфорическая фаза. Характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, агрессией, обращенной на врачей, общество, родственников, гневом, непониманием причин болезни: «Почему это случилось именно со мной?» «Как это могло произойти?». В этом случае необходимо дать больному выговориться, высказать все свои обиды, негодование, страхи, переживания, представить ему позитивную картину будущего.

3. Фаза торга или аутосуггестивная. Для этой стадии характерны попытки «выторговать» как можно больше времени жизни у самых разных инстанций, резкое сужение жизненного горизонта человека. В течение этой фазы человек может обращаться к богу, использовать разные способы продлить жизнь по принципу: «если я сделаю это, продлит ли мне это жизнь?». В этом случае важно предоставить человеку позитивную информацию. Так, хороший эффект в этот период дают рассказы о спонтанном выздоровлении. Надежда и вера в успех лечения являются спасательным кругом для тяжело больного человека.

4. Фаза депрессии. На этой стадии человек понимает всю тяжесть своей ситуации. У него опускаются руки, он перестает бороться, избегает своих привычных друзей, оставляет свои обычные дела, закрывается дома и оплакивает свою судьбу. В этот период у родственников возникает чувство вины. В этой ситуации нужно дать человеку уверенность, что в этой ситуации он не один, что за его жизнь продолжается борьба, его поддерживают и за него переживают. Можно вести разговоры в сфере духовности, веры, а также психологически поддерживать и родственников пациента.

· 5. Пятая стадия – это наиболее рациональная психологическая реакция, хотя до нее доходит далеко не каждый. Больные мобилизуют свои усилия, чтобы несмотря на заболевание, продолжать жить с пользой для близких.

26.

Основные положения Хельсинкской декларации:

I. Основные принципы
1. Биомедицинские исследования на людях должны подчиняться общепринятым научным принципам и основываться на правильно выполненных лабораторных опытах и экспериментах на животных, а также на полном знании научной литературы. План и выполнение каждой экспериментальной процедуры на людях должны быть ясно сформулированы в протоколе, который должен быть передан для рассмотрения, комментирования и рекомендаций в специально назначенный комитет, независимый от исследователя и спонсора и действующий в соответст вии с законами и правилами страны, в которой проводится исследование.
2. Биомедицинское исследование на людях должно проводиться исключительно квалифицированным научным персоналом и под наблюдением компетентного врача. Ответственность за испытуемого должна всегда лежать на враче, и ни в коем случае не может быть возложена на испытуемого, даже если испытуемый дал свое согласие. Биомедицинское исследование на людях не может считаться оправданным, если значимость цели не соразмерна неизбежному риску для испытуемого.
3. Каждому биомедицинскому исследованию на людях должно предшествовать тщательное сопоставление возможного риска с ожидаемыми выгодами для испытуемого или для прочих лиц. Забота об интересах испытуемого должна всегда превалировать над интересами науки и общества. Право испытуемого на охрану своего здоровья должно всегда соблюдаться. Должны быть приняты все меры предосторожности для сохранения личной тайны испытуемого и для сведения к минимуму влияния исследования на его физическое и психическое здоровье, а также на его личность.
4. Врачи должны воздерживаться от проведения исследований на людях, если они не убеждены в том, что риск, связанный с исследованием, может быть определен заранее. Врачи обязаны прекратить любое исследование, если окажется, что риск перевешивает потенциальные выгоды.

·

5. При публикации результатов исследования врач обязан обеспечить точность отчета. Статьи об исследованиях, проведенных не в соответствии с принципами, изложенными в настоящей Декларации, не должны приниматься для опубликования. В любом исследовании на людях каждый потенциальный испытуемый должен быть достаточно информирован о целях, методах, ожидаемых выгодах и потенциальном риске исследования, а также о неудобствах, которые оно может повлечь за собой. Испытуемый должен быть информирован о своем праве воздержаться от участия в исследовании или в любой момент отозвать свое согласие. Врач должен получить у испытуемого добровольное согласие на основе полной информации, предпочтительно в письменном виде.
6. При получении согласия на участие в исследовании врач должен быть особенно осторожен, если субъект находится в зависимом положении от него и/или может дать согласие под давлением. В этом случае согласие должно быть получено врачом, не участвующим в исследовании и полностью независимым от этих официальных отношений. В случае юридической неправоспособности, согласие на основе полной информации должно быть получено от законного опекуна в соответствии с национальным законодательст вом. Если физическая или психическая неправоспособность делает невозможным получение согласия или если больной не достиг совершеннолетия, разрешение отвечающего за него родственника заменяет согласие испытуемого в соответствии с национальным законодательством. Если несовершеннолетний фактически в состоянии дать свое согласие, оно должно быть получено в дополнение к согласию опекуна.
7. Протокол исследования должен всегда содержать указание на принятые во внимание этические соображения, а также подтверждение того, что принципы, сформулированные в настоящей Декларации, выполнены.

·

II. Медицинские исследования, связанные с оказанием медицинской помощи (клинические исследования)
1. При лечении больного врач должен иметь право применять новые диагностические и терапевтические воздействия, если, по его мнению, они дают надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или могут облегчить страдания.
2. Потенциальные выгоды, риск и неудобства нового метода должны быть оценены по отношению к лучшим из существующих диагностических и терапевтических методов. В любом медицинском исследовании каждому пациенту, включая пациентов контрольной группы, должно быть гарантировано применение лучших из проверенных диагностических и лечебных методов. Это не исключает использование неактивного плацебо в исследованиях, когда проверенного диагностического или лечебного метода не существует.
3. Отказ больного от участия в исследовании никогда не должен влиять на его отношения с врачом. Если врач считает, что для проведения испытания важно не получать от больного согласия на основе полной информации, то конкретные основания для этого должны быть изложены в протоколе исследования, который передается независимому комитету.
4. Врач может сочетать оказание помощи больному с медицинским исследованием ради получения новых медицинских знаний только в том случае, когда это медицинское исследование оправдано с точки зрения потенциального диагностического или лечебного значения для больного.

·

III. Медицинские исследования, не связанные с оказанием медицинской помощи (неклинические биомедицинские исследования)
1. При проведении чисто научных исследований на людях врач обязан оставаться защитником их жизни и здоровья. Испытуемые должны быть добровольцами: либо здоровыми людьми, либо пациентами с заболеванием, отличным от изучаемого.
2. Исследователь или исследовательская группа должны прекратить исследование, если, по его/ее мнению, при продолжении оно может принести вред испытуемому.
3. В исследовании на людях интересы науки и общества никогда не должны ставиться выше соображений, связанных с благополучием испытуемого.

 

27

Проблемы причинения вреда пациентам (ятрогении) в медицинских учреждениях.

Ятрогении – это патологические состояния (заболевания, осложнения, травмы), вызванные медицинскими вмешательствами. Таким образом, под ятрогениями понимаются негативные эффекты медицинских воздействий, которые выражаются в возникновении новых заболеваний у пациента либо в осложнениях и ухудшении уже имеющегося заболевания.

Существует также более узкий, традиционный смысл понятия "ятрогения", связанный с тем, что этот термин впервые появился в психиатрической науке и обозначал негативное воздействие врача на психику больного (т.е. своего рода отрицательную психотерапию).

Ятрогения – очень болезненная проблема медицины. Вред, нанесенный пациенту в ходе лечения (например, патологическая реакция на лекарственный препарат, ошибка при хирургической операции, причинение травмы в процессе эксплуатации медицинского оборудования и т.п.) всегда воспринимается со стороны пациентов и их родственников в повышенной степени – как вред особой моральной и психологической разрушительности (!).

Это связано с тем, что ятрогения представляет собой в некотором смысле двойной вред: физический вред (причинение страданий, дополнительных по отношению к исходному состоянию больного) плюс нарушение моральных обязательств и ожиданий. Этот второй, моральный, компонент вреда связан с тем, что при ятрогении имеет место насилие над самим положением пациента как лица, по определению находящегося в ситуации страдания и нуждающегося в помощи: в ответ на его уязвимое состояние и его кредит доверия, адресованный врачу, тот, кто должен был ему помочь, вместо этого причинил ему новые страдания.

· 28.

 Основные принципы и методы доказательной медицины:

Доказательная медицина - это использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, это интеграция лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов.

В основе доказательной медицины лежат клинические испытания, т.е. не в лабораторной пробирке, а непосредственно на людях. Основополагающим документом, регламентирующим проведение клинических испытаний и обязательным для руководства всем ученым от медицины, является Хельсинкская декларация, принятая в 1964 году Всемирной медицинской ассоциацией. На основе этого документа создаются локальные правила проведения клинических испытаний во многих странах мира, включая и нашу.
Существуют общие принципы организации проведения клинических испытаний. Перечислим их:
1. Контролируемость - т.е. обязательное наличие контрольной группы, принимающей препарат сравнения или плацебо параллельно основной группе, которая принимает исследуемый препарат. Это нужно для того, чтобы исключить вариант самовнушения при лечении данным лекарственным средством. При этом различают:
—простое слепое исследование - когда его участник не знает, что конкретно он принимает: исследуемый препарат или плацебо;
—двойное слепое исследование - когда об этом не знает также и врач;
—тройное слепое исследование - когда эта информация скрыта, в том числе, и от руководителя исследования.

·

2. Рандомизированность - это значит, что в группу набираются однородные пациенты, которых впоследствии абсолютно случайным образом разделяют на экспериментальную и контрольную группы.
3. Обязательное соблюдение всех принципов и этических норм -представленных в Хельсинкской декларации.
Хельсинкская декларация:
Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) разработала Хельсинкскую Декларацию в качестве свода этических принципов проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, в том числе исследований биологических материалов или данных, допускающих идентификацию лица, от которого они были получены.
Основные принципы
Женевская декларация ВМА определяет долг врача следующими словами: "Здоровье моего пациента будет моей главной заботой", а международный Кодекс медицинской этики гласит: "Врач при оказании медицинской помощи должен действовать в интересах пациента".
Долг врача - поддерживать и охранять здоровье, благополучие и права пациентов, в том числе тех, которые участвуют в медицинском исследовании. Знания и совесть врача должны быть направлены на служение этому долгу.
Прогресс медицины основан на научных исследованиях, которые, в конечном счете, должны включать исследования с участием людей в качестве субъектов.

·

4. Принципы доказательной медицины
В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача.
Принципы доказательной медицины используются, прежде всего, в клинической практике, однако они применимы к любой области медицинской науки, включая профилактическую медицину, общественное здоровье, организацию здравоохранения. Однако при этом следует учитывать, что не все принципы доказательной медицины могут быть применимы в областях, не связанных с клинической практикой.

29