Клиническая картина острого отравления ФОВ

 Основные клинические симптомы.

 Миоз — один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ. может служить критерием тяжести состояния заболевших (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сберегается несколько часов в последствии смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия).

 Основные виды нарушений психики

 Ранний астенический синдром — общая слабость, головная боль, головокружение, невероятность сосредоточиться, беспокойство (традиционно при лёгком или хроническом отравлении)

 Интоксикационный психоз — выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке

 Кома — резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корне-альных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, увеличением сухожильных рефлексов.

 Поражение периферической нервной системы

 Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации

 Ги-перкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) — наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка появляются во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления -5- Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) -при тяжёлых отравлениях.

 Нарушения дыхания

 Обтурационно-аспирационная форма (у 80—85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения

 Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, потом -паралич мускулатуры.

 Нарушения функций ССС

 Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200—250 мм рт.ст., диастолическое -до 150—160 мм рт.ст.)

 Резкая брадикардия (до 30 в мин), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ блокада

 В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) — резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков.

 Нарушения функций ЖКТ и печени

 Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей

 Нарушение функций печени, холе-стаз. У заболевших алкоголизмом вероятно развитие токсической гепатопатии.

 Стадии отравления ФОБ

 I стадия — возбуждение (развивается, как правило, через 15—20 мин в последствии поступления токсического вещества)

 Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение

 Объективно — умеренный миоз, потливость, саливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия.

 II стадия — гиперкинезы и судороги

 Заторможенность, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях — фибрил-ляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии

 Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует

 Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея

 Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт.ст.), потом — коллапс

 Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.

 III стадия — параличи

 Паралич скелетной мускулатуры

 Глубокая кома, традиционно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз

 Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД.

 Рецидив интоксикации (возникает на 2—8 сут в последствии отравления у 5—6%).

 Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОБ в организм

 При ингаляционном поступлении и попадании ФОБ в глаза — длительный миоз

 При чрескожном поступлении — мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом

 При поступлении внутрь — раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств. Хроническое отравление ФОВ

 ЦНС — астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особо при работе, требующей точных действий; реже — диэнцефальный синдром

 ССС — брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотёнзия

 Периферическая нервная система — полиневриты, радикулоневриты

 Нарушение функций печени, хронический гастрит

 Аллергический дерматит (иногда).

Лечение:

Общие рекомендации

 Госпитализация в токсикологический центр

 При отсутствии симптоматики, но понижении активности холинэстеразы заболевшего надлежит наблюдать в стационаре не меньше 2—3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы — только в первые сутки в последствии отравления). Тактика ведения

 При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом.

 При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными растворами.

 При попадании внутрь — промывание желудка через зонд с в последствиидующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы

 На II-III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4—6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах

 Промывания желудка и сифонные клизмы делают каждый день до ликвидации симптомов отравления.

 Специфическая антидотная терапия.

 Обеспечение адекватной вентиляции лёгких

 Туалет полости рта

 Интубация трахеи — при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка)

 Нижняя трахеостомия — при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки)

 ИВЛ -при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только в последствии введения миорелаксантов

 Промывание бронхиального дерева (2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,9% р-р NaCI с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) — при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина.

 В в последствиидующем — инфузионная терапия, форсированный диурез.

 Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ

 Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, де-понируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно использовать в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом)

 Показания — тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более

 Длительность гемодиализа — не меньше 7ч

 Гемодиализ также показан на 2—3 сут в последствии гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами).

 При понижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда — переливание свежей донорской крови

 Эффективно на 3—4 сут в последствии отравления при лечении консервативными методами

 После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании.

 Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений.Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование М-холинорецепторов (к примеру, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реакти-ваторы холинэстеразы, к примеру, оксимы).

 Атропинизация

 Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа, лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОБ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков)

 1 стадия: 2—3 мг (2—3 мл 0,1% р-ра атропина) в/в

 II стадия: 20—25 мг (20—25 мл 0,1% р-ра атропина)в/в

 III стадия: 30—35 мг (30—35 мл 0,1% р-ра атропина) в/в

 Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2—4 сут)

 I стадия: 4—6 мг/сут

 II стадия: 30—50 мг/сут

 III стадия: 100—150 мг/сут.

 Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних периодах неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОБ, токсическая гепатопатия).

 Дипироксим (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия)

 I стадия: по 150мг (1 мл 15% р-ра) в/м; общая доза на курс лечения 150—450 мг

 II-III стадия: по 150 мг через 1—3 ч; общая доза на курс лечения 1,2—2 г.

 Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза 300—500 мг (3—5 мл 10% р-ра) в/м; при нужно будетсти — повторно 2—3 раза с интервалом 3~4 ч (общая доза — до 5—6 г).

  Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с дипироксимом по 1,2 г (3 мл 40% р-ра) в/м или в/в; при нужно будетсти через 30—40 мин инъекции повторяют (общая доза — не более 3—4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с дипироксимом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, кома).

 Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы

 При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2—3 сут в последствии отравления и возрастает к концу недели на 20—40%; нормальный уровень восстанавливается через 3—6 мес

 При активных методах дётоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реак-тиваторов нужно будет увеличить на 25—30%., Неспецифическая лечебная терапия

 Миорелак-санты — при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу

 При острой сердечно-сосудистой недостаточности — низкомолекулярные растворы, глюкокор-тикоиды (к примеру, гидрокортизон 250—300 мг), норадрена-лин, дофамин

 Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах — магния сульфат (25% р-р 10 мл), амина-зин (2,5% р-р 2—4 мл), седуксен (0;5% р-р 2—4 мл)

 При выраженном делирии и судорожном статусе — средства для неингаляционного наркоза, к примеру натрия оксибутират (40—60 мл 20% р-ра)

 При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний — антибиотики (к примеру, пенициллин не меньше 10 млн ЕД/сут)

 Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, эуфиллина.