Этиологические факторы ДСТ

Этиологическим фактором ДСТ являются генетические и нутрициальные факторы. Обе группы факторов вносят существенный вклад в этиологию ДСТ.

К генетическим факторам относят мутации в генах, ответственных за синтез, либо катаболизм компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. В некоторых случаях для возникновения заболевания достаточно мутации в одном гене (моногенные наследственные болезни), например, мутация в гене фибриллина 15q21 приводит к развитию синдрома Марфана, мутации в генах COL3A1, COL1A1, COL1A2 ассоциированы с определенным типом синдрома Элерса-Данло и т.д. В других случаях заболевание носит характер полигенно-мультифакториального (заболевание с наследственной предрасположенностью), когда имеют место мутации большого количества генов, а случайная перекомбинация аллелей от отца и матери каждый раз приводит к формированию нового уникального генотипа. Реализация генетической программы происходит при обязательном участии факторов внешней среды, которые могут играть роль пускового механизма и изменять клиническую картину заболевания.

Генетический дефект может проявляться в любом возрасте в соответствии с временными закономерностями генной экспрессии, особенностями пенетрантности и характером средовых факторов, что принципиально отличает фенотипические проявления ДСТ от врожденных (имеющихся при рождении) аномалий развития.

К нутрициальным факторам развития ДСТ относятся, прежде всего, витамины, макро- и микроэлементы. Анализ молекулярных механизмов указал на непреходящую важность различных микроэлементов, в частности, магния, для функционирования ферментов, обеспечивающих поддержку структуры соединительной ткани.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДСТ

Данные о частоте встречаемости ДСТ неоднозначны, что, прежде всего, объясняется отсутствием общепринятых критериев для постановки диагноза.

Распространенность дифференцированных форм ДСТ невелика. Так, частота синдрома Марфана в популяции 1:10000 – 1:15000. Недифференцированная ДСТ, напротив, распространена очень широко (сила доказательств 2++).

Наиболее убедительные на настоящий момент данные свидетельствуют, что частота встречаемости ДСТ зависит от возраста обследованных лиц. В периоде новорожденности выявление признаков ДСТ минимальное. В дошкольном и раннем школьном возрасте начинается манифестация признаков ДСТ и в возрастной группе 12-17 лет распространенность ДСТ составляет уже около 52%. Максимальный прирост признаков ДСТ отмечается в возрасте от 11 до 14 лет. Затем темп прироста признаков ДСТ значительно снижается. Подобная динамика объясняется прогредиентным характером манифестации признаков ДСТ в периоде максимального роста организма, связанной с увеличения общей массы соединительной ткани (сила доказательств 2+).

КЛАССИФИКАЦИЯ ДСТ

Для исследователей, занимающихся проблемой ДСТ, классификационные подходы остаются самым спорным вопросом. До сих пор не удалось создать классификацию, в равной мере учитывающую молекулярно-генетические основы и клинические аспекты заболевания.

В зависимости от особенностей этиологического фактора выделяют дифференцированные и недиференцированные формы ДСТ (сила доказательств 3, 4).

К дифференцированным (синдромным) ДСТ относят болезни монофакторного характера с установленным генным дефектом, известным типом наследования и, как правило, с выраженной и четко очерченной клинической симптоматикой. Классическим примером синдромных форм ДСТ являются синдромы Марфана и Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, синдром Стиклера, cutis laxa и другие.

Недифференцированные формы ДСТ имеют полигенно-мультифакториальную природу, т.е. в их возникновении играют роль как мутации большого числа генов в различных сочетаниях, так и воздействие разнообразных факторов внешней среды.

Клинические проявления недифференцированной ДСТ не укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных болезней, хотя иногда могут их напоминать. Предполагая единую генетическую сущность данных состояний, принято выделять марфаноподобный и элерсоподобный фенотипы в зависимости от соединительно-тканных структур, вовлеченных в процесс: склера глаза, связки хрусталика, длинные трубчатые кости, суставно-связочный аппарат, крупные сосуды эластического типа, сосуды среднего калибра мышечно-эластического типа, клапаны сердца и т.д. Это формирует не только габитус, но и разнонаправленный характер ассоциированной патологии и осложнений при марфаноподобном и элерсоподобном фенотипах, что определяет прогноз жизни и трудоспособности пациента. Такие более дифференцированные состояния как MASS-подобный фенотип (аббревиатура названий органов, диспластические нарушения в которых составляют фенотип – Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin), первичный (изолированный) ПМК и синдром гипермобильности суставов на основании внешних признаков и продуманного анализа могут быть отнесены к указанным выше фенотипам.

ДИАГНОСТИКА ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДСТ

Астенический тип конституции

Осмотр: узкая грудная клетка, эпигастральный угол менее 90°, преобладание продольных размеров тела над поперечными, роста – над массой тела,. Индекс Пинье = рост, см – (масса тела, кг + окружность грудной клетки, см. При астеническом типе конституции индекс Пинье больше 30.

Дефицит массы тела

У взрослых используется индекс массы тела (ИМТ). ИМТ = масса тела (в килограммах) /рост² (в метрах). Величина ИМТ менее 18,5 расценивается как снижение массы тела, менее 17 – недостаточность питания средней степени, менее 15 – тяжелая недостаточность питания.

У детей до 7 лет и лиц пожилого возраста используется индекс Варги как более чувствительный к дефициту массы тела в «крайних» возрастах. Индекс Варги = масса тела, г / рост, см² – возраст / 100. Величина индекса Варги 1,7-1,5 – умеренное снижение массы тела, менее 1,5 – выраженный дефицит массы тела.

Долихостеномелия

(долихо- + греч. stenos узкий + melos часть тела, конечность) - несоразмерно длинные сегменты тела. Диагностируется при помощи следующих индексов:

1. Отношение размах рук/ рост > 1,03;

2. Отношение верхний/ нижний сегменты тела < 0,89. (верхний сегмент - рост сидя от стула до макушки; нижний сегмент – разность роста стоя и роста сидя);

3. Отношение длина стопы/рост > 15%

4. Отношение длина кисти/рост > 11%

Арахнодактилия

(арахно- + греч. daktylos палец) – удлинение и утончение пальцев рук и ног. Диагностируется с помощью теста «большого пальца», теста «запястья».

Тест «большого пальца» заключается в фиксации его поперёк ладони: положительным считается, если ногтевая фаланга большого пальца выходит за ульнарный край ладони.

Тест «запястья» оценивается при обхвате запястья большим пальцем и мизинцем: положительный в случае, если дистальные фаланги мизинца и большого пальца накладываются друг на друга.