Хирургическая терапия

Хирургическое лечение — наиболее применяемый и наиболее эффективный способ лечения злокачественных опухолей из тех, которыми медицина располагает в настоящее время. По поводу злокачественных опухолей больше пациентов лечится хирургическими методами, чем терапевтическими. Успехи в операционной технике и интенсивной поддерживающей терапии сделали возможной разработку более радикальных и более экстенсивных методов хирургического лечения онкологических больных. К сожалению, эти более радикальные хирургические методы не всегда существенным образом улучшают исход заболевания. Из этого должен следовать вывод, что любое улучшение исходов при злокачественных опухолях может быть достигнуто лишь за счет применения операции в комбинации с другими методами противоопухолевого лечения.

Существенным моментом является предоперационная подготовка больного. У него могут быть плохой трофический статус, анемия, электролитные нарушения или нарушения свертываемости крови, которые неблагоприятно влияют на течение послеоперационного периода и определяют летальность. Должны быть предприняты все возможные усилия для коррекции этих нарушений, прежде чем больной будет взят на операционный стол.

Если принято решение об операции, она должна быть тщательно спланирована. Наилучшая и часто единственная возможность оптимального хирургического лечения представляется во время первой операции. Энуклеация или неполное иссечение опухоли никогда не применяются для лечения больных со злокачественными опухолями.

Рецидив опухоли может возникать из-за неполного ее удаления или из-за обсеменения опухолевыми клетками тканей операционного поля. После выполнения предварительной срочной биопсии все операционное поле должно быть повторно обработано после ушивания биопсийного разреза. Инструменты и перчатки, использовавшиеся во время биопсии, далее не используются.

Частота рецидивов опухоли в зоне анастомоза кишки после резекции составляет около 10%. Перевязка кишки лентой, используемой для перевязки пуповины, орошение краев резекции раствором двухлористой ртути и иссечение краев с обоих концов кишки — методы, позволяющие снизить частоту рецидивов до 2%. Обычно рецидив сочетается с системным распространением опухоли, и прогноз в таких ситуациях неблагоприятен.

Гематогенное метастазирование — это главная причина летальных исходов при большинстве злокачественных опухолей. Существует корреляция между обнаружением опухолевых клеток в крови к моменту операции и прогнозом. Более того, манипуляции с опухолью во время операции могут сопровождаться существенным увеличением количества опухолевых клеток в крови. Мерами, предпринимаемыми для предотвращения диссеминации опухолевых клеток во время операции,- являются: минимальная травматизация опухоли (аподактильная хирургическая техника), ранняя перевязка сосудистой ножки и использование жгутов при удалении злокачественных опухолей конечностей.

Типы операций при злокачественных опухолях

Широкая резекция — наиболее общий метод хирургического лечения солидных опухолей, при котором вместе с опухолью удаляется достаточный объем прилежащих тканей. Такой метод принят при опухолях с невысокой степенью злокачественности, при которых опухоль не метастазирует в регионарные лимфатические узлы или значительно инфильтрирует окружающие ее ткани. Примерами опухолей, при которых должна применяться такая резекция, являются базальноклеточный рак кожи и смешанные опухоли околоушной слюнной железы.

Опухоли, которые инфильтрируют прилежащие ткани, должны подвергаться радикальному иссечению. При резекции таких опухолей необходим широкий захват прилежащих к опухоли тканей. Примерами опухолей, при которых производится такая операция, могут быть мягкотканные саркомы и раки пищевода или желудка.

Если до этого по поводу опухоли производилась пробная операция или инцизионная биопсия, но опухоль не была удалена, крайне важно, чтобы при радикальной операции был иссечен широкий сегмент кожи и подлежащих тканей так, чтобы зона ушитого разреза (формирующегося рубца) и ткани, представлявшие операционное поле во время предыдущей операции, были удалены.

Следует всегда иметь в виду, что злокачественные опухоли обычно не бывают инкапсулированными. Псевдокапсула состоит из участка сдавленных опухолевых клеток, обычно покрывающих опухоль. Нож хирурга всегда должен рассекать здоровые ткани и никогда при удалении опухоли не внедряться в нее или в ее псевдокапсулу. Резекция опухоли с одновременной резекцией одним блоком лимфатических узлов, в которые оттекает лимфа из зоны опухолевого поражения, применяется для удаления первичной опухоли и возможных метастазов.

Важно избегать пересечения лимфатических сосудов, так как такие манипуляции ведут к существенному увеличению возможности рецидива опухоли. Принцип удаления лимфатических узлов одним блоком был выдвинут и применен Холстедом (Halsted) при раке, молочной железы в конце прошлого — начале нынешнего века.

Высокая частота рецидивов злокачественных опухолей после orte|jlf-ции, при которой было выявлено значительное поражение лимфатических узлов, и высокая частота ошибок, когда для оценки обширности метастатического поражения лимфатических узлов применялась пальпация, привели к тому, что сейчас близлежащие к опухоли лимфатические узлы удаляются, даже если нет клинических признаков их метастатического поражения.