double arrow

Общие принципы диагностики

Билет №1

Предраковые заболевания. Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей. Факультативный и облигатный предрак.

Предопухолевым заболеванием (состоянием), или предраком, принято считать врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований. К предраковым заболеваниям относят очень широкий круг состояний: неспеиифические изменения тканей воспалительной, дистрофической, дисгормональной природы, доброкачественные опухоли, пороки развития, возрастные изменения. Все изменения клеток и формирующихся из них структур связаны с нарушением дифференцировки клеток-предшественниц.

Облигатный предрак, как правило, обусловлен генетическими или врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак (семейный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма, аденоматозный полип желудка).

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Факультативный рак чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние,тем выше вероятность развития злокачественной опухоли (дисгормональная гиперплазия с пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, НЯК, эрозия шейки матки, кожный рог, кератоакантома, папиллому).

Существует 3 основных варианта нарушений тканевой дифференцировки.

• Врождённые пороки развития (врождённые уродства, гетеротопии, гетероплазии, гамартомы).

• Метаплазия — замещение одного типа дифференцированных клеточных элементов другим вследствие хронического воспаления, эндокринного воздействия и нарушений питания (переходный эпителий мочевого пузыря при хроническом воспалении может превращаться в многослойный плоский или железистый призматический)

• Дисплазия характеризуется появлением клеток с внешними характеристиками злокачественных новообразований (клетки различной формы, с гиперхромными крупными ядрами, увеличивается количество митозов, изменение обычной структуры эпителия, потеря полярности). Диспластические изменения нередко возникают на фоне метаплазии. Три степени дисплазии: I — слабая (малая); II — умеренная (средняя); III —выраженная (тяжёлая); IV— атипическая эпителиальная гиперплазия. От степени к степени нарастает полиморфизм и гиперхромия ядер, увеличивается пролиферация клеток, сокращается продолжительность их жизни. В клинической онкологии тяжёлую степень дисплазии и рак in situ объединяют в понятие «интраэпителиальная неоплазия».

Цепь последовательных изменений тканей в процессе бластомогенеза: неравномерная диффузная гиперплазия — очаговые пролифераты, включая регенерацию и метаплазию, — доброкачественные опухоли — дисплазия I степени — дисплазия II степени — дисплазия III степени — неинвазивный рак (in situ- процесс не распространяется дальше базальной мембраны эпителия) — инвазивный рак.

Диспластические изменения, возникая в равной мере в неизменённой слизистой оболочке, зонах гиперплазии и метаплазии или очаге аденомы (папилломы), в случаях дальнейшего развития (дисплазия 111 степени) с высокой частотой эволюционируют в направлении рака in situ и злокачественных опухолей. В этой связи дисплазию I и II степени, равно как и доброкачественные опухоли без признаков выраженной дисплазии, следует относить к факультативному предраку, а дисплазию III степени — к облигатному.

Общие принципы диагностики

Онкологическая настороженность:

• Знание особенностей предраковых заболеваний, принципов их наблюдения и лечения.

• Подробный сбор анамнеза и выяснение факторов риска развития ЗН.

• Знание симптомов опухоли на ранних стадиях.

• Систематичность обследования — внимательный и скрупулёзный осмотр пациента, в том числе зон возможного метастазирования (лимфатические узлы, печень).

• Использование современных диагностических методов для исключения скрытого рака.

• Учёт возможности наличия ЗН в диагностически сложных случаях.

• Активная пропаганда онкологических знаний среди населения.

Анамнез Следует обращать внимание на все перенесённые заболевания и хирургические операции в прошлом. Перед началом осмотра необходимо обязательно спросить больного, не появились ли (увеличились) какие-нибудь образования на коже или в подкожной клетчатке. Не менее важной является информация о патологических выделениях: кровь в моче, примесь крови к калу, характер рвоты, патологическое отделяемое из ЛОР-органов. Необходимо обращать внимание на звучность голоса, носовое дыхание, дискомфорт при глотании. У женщин особое внимание обращают на особенности гинекологического анамнеза. У мужчин обязательно выясняют проблемы с мочеиспусканием. В обязательном порядке необходимо выяснить и фиксировать в истории болезни наследственную предрасположенность, гормональные или иммунологические нарушения, вредные привычки, обстоятельства серьёзных травм. Нельзя забывать о вредных воздействиях окружающей среды, производственные вредности.

Физикальное обследование Онкологические больные нередко угнетены, вяло и осторожно двигаются. Кожа бывает бледной, сухой, с желтушным оттенком. Однако при ранних стадиях ЗН больные могут иметь вполне здоровый вид. При общем осмотре нередко удаётся обнаружить асимметрию, расширенные или застойные подкожные вены брюшной или грудной стенок. Обращают внимание на деформацию и контуры шеи, лицевого черепа, расположение молочных желез, выделения из сосков. При осмотре конечностей необходимо обратить внимание на изменение походки, нарушение функции конечностей. Ощупывая опухоль или зону её расположения, получают сведения о размерах и консистенции объёмного образования, его подвижности, взаимоотношениях с окружающими органами и тканями. Определяют флюктуацию и болезненность. Обратить внимание на регионарные лимфатические узлы. В обязательном порядке следует осмотреть и прощупать шейные, подмышечные, надключичные, паховые и подколенные зоны с обеих сторон. Лимфатические узлы могут быть увеличены при системных заболеваниях или поражены метастазами. Ряд ЗН имеет типичное расположение метастазов. Для запущенного рака ЖКТ довольно характерно поражение лимфатических узлов левой надключичной области (метастаз Вирхова), для рака желудка у женщин — поражение пупка (сестры Джозеф) и яичников (метастазы Крукенберга), а также области пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шницлера).

Пальпация брюшной полости обязательна у любого первичного больного. Печень, поражённая метастазами, увеличена в размерах, край её бугристый, плотный, безболезненный. Пальцевое исследование прямой кишки также следует проводить у всех первичных больных. При обследовании первичного больного внимание врача должно быть направлено на выяснение «сигналов рака»: неуспешное лечение язвенной болезни, гастрита, ларингита, пневмонии, цистита, геморроя), ≪плюс ткань≫,  Синдром ≪малых признаков≫ (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему, дискомфорт), Патологические выделения (кровянистые, слизистые и др.),  Стойкое нарушение функции органа, Паранеопластические синдромы.

Лучевая диагностика:

Задачи: Выявление новообразований и определение их топической принадлежности (первичная диагностика), Уточнение природы патологических изменений (дифференциальная диагностика),  Оценка местной распространённости процесса, выявление регионарных и отдалённых метастазов, Пункция и биопсия патологических очагов под контролем лучевых методов для морфологической верификации процесса (интервенционная диагностика), Разметка для планирования объёма различных видов лечения (топометрия), Оценка результатов лечения — уточнение степени регрессии опухолей радикальности хирургического лечения, выявление рецидивов заболевания, оценка жизнеспособности трансплантированных лоскутов, Проведение лечебных манипуляций под контролем лучевых методов исследования.

Рентгенологические исследования (бесконтрастные и контрастные методы)

К бесконтрастным методам относят полипозиционную рентгеноскопию, рентгенографию, линейную томографию, маммографию, флюорографию. Эти методы в основном используют для оценки состояния органов грудной клетки, молочных желёз, костных структур, реже — брюшной полости.

К контрастным методам относят рентгенологическое исследование органов ЖКТ, жёлчных и мочевых путей, сосудов, молочных желёз, лимфатических коллекторов.

Рентгенологическое исследование используют при скрининге на рак молочной железы и рак лёгкого.

КТ и МРТ позволяют получить компьютеризированный образ объекта исследования и окружающих анатомических структур в реальном времени.

Радионуклидные исследования Радионуклиды или меченые ими биологические субстраты, спо-

собны накапливаться в тканях.

Ультразвуковые исследования УЗИ проводят для обнаружения первичной опухоли, определения степени её местной распространённости, а также признаков генерализации. для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки имеет внутриполостное исследование — эн-доскопическое УЗИ. Оно позволяет уточнить локальные и регионарные границы поражения. Этот метод особенно эффективен в диагностике ЗН, ограниченных слизистым или слизисто-подслизистым слоем.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: