Хирургические методы лечения

Радикальное

Принципы онкологической операции

• Соблюдение принципов зональности и футлярности. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей — фасциального футляра — или с частью органа. Желательно моноблочное удаление регионарных лимфатических коллекторов (лимфодиссекция).

• Выбор оптимального доступа и стандартного объёма вмешательства: гистологический контроль радикальности по линии резекции; формирование надёжных анастомозов в пределах тканей с хорошим кровоснабжением; хорошая изоляция раны от зоны манипуляций (абластика), обработка зоны операции канцерицидными средствами (антибластика, включая облучение).

• Максимальное сохранение функции свободных от опухоли органов.

К расширенным относят операции, при которых стандартный объём удаляемых тканей увеличивается за счёт соседних или отдалённых лимфатических коллекторов. Комбинированные операции- вмешательства, при которых в блок удаляемых тканей включаются поражённые соседние органы или их части.

Паллиативные хирургические вмешательства

Паллиативной (от лат. раШо — прикрывать, сглаживать) операцией в онкологии называют вмешательство, при котором не ставится цель полной ликвидации опухоли. Показания к паллиативной резекции возникают при высокочувствительных к лучевым и лекарственным методам лечения (например,лимфома). В таких случаях хирург удаляет основной массив опухоли или метастазы, с надеждой на успех дополнительного лечения. Такие резекнии обычно называют циторедуктивными. Паллиативная операция является компонентом комбинированного лечения.

К диагностическим операциям относят различные виды открытой биопсии опухоли или операции, завершившиеся только ревизией ввиду нерезектабельности опухоли (пробная лапаротомия, диагностическая торакотомия или краниотомия).

Использование дополнительных физических методов

• Электрохирургические операции проводят в двух режимах: электроэксцизия (специальным

электроножом иссекают ткани в зоне патологического образования) и электрокоагуляция (сжигают ткань опухоли).

• Криохирургия — метод глубокого замораживания ткани опухоли, что приводит к её некрозу и рассасыванию.

• С помощью лазера получают концентрированные пучки света, энергию которых можно регулировать и точно рассчитывать глубину коагуляции ткани по линии разреза или в зоне очага опухоли.

• фотодинамическая терапия, основанная на взаимодействии света с биомолекулами, специфическими фотоакцепторами. Метод фотодинамической терапии основан на применении опухолетропных фотосенсибилизаторов и светового (лазерного) излучения. В механизме действия важную роль играют: • ишемия опухолевой ткани за счёт повреждения эндотелия кровеносных сосудов и нарушения кровообращения; • гипертермический эффект; • цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.

Органосохраняющее лечение и  реконструктивно-пластические операции

Профилактическая хирургия при генетически обусловленных онкологических заболеваниях (например, семейном полипозе, синдромах множественной эндокринной неоплазии и др.), причём он касается не только самого больного, но и его родственников.

Лекарственная терапия понимают применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые замедляют развитие или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Выделяют несколько видов лекарственной терапии опухолей:

• химиотерапия; • гормональная терапия; • использование модификаторов биологических процессов; • применение противоопухолевых препаратов в качестве радиомодификаторов; • применение средств, улучшающих качество жизни.

Химиотерапия: Алкилирующие соединения, Антиметаболиты, Противоопухолевые антибиотики, Ингибиторы топоизомеразы

Химиотерапевтические препараты — лекарственные средства, обладающие цитостатическим и цитотоксическим действием.

Выделяют следующие группы химиопрепаратов:

• Алкилирующие препараты — вещества с различной химической структурой. Их активность обусловлена способностью к диссоциации в водных растворах с образованием карбониевых, сульфониевых или азониевых катионов, которые реагируют с нуклеофильными группами нуклеиновых кислот и белков клетки. Эта реакция приводит к нарушению механизмов, обеспечивающих жизнеспособность клетки, что приводит к прекращению её деления и гибели.

• Большинство противоопухолевых антиметаболитов по своей химической структуре являются аналогами веществ, обеспечивающих нормальные биохимические реакции в клетках. Это позволяет им вступать в конкурентные отношения с нормальными метаболитами, блокировать обменные процессы в клетках, что приводит к нарушению передачи генетической информации и пролиферации клеток.

• Большую группу химиотерапевтических препаратов составляют противоопухолевые антибиотики — продукты жизнедеятельности грибов. В основе их противоопухолевого эффекта лежит взаимодействие с ДНК клетки, изменение её матричной активности в процессах репликации и транскрипции.

• Гормонотерапия в некоторых органах и тканях, не обладающих эндокринной секрецией, имеются гормональные рецепторы, посредством которых гормоны оказывают действие на эти органы. Такие рецепторы обнаружены в молочной железе, яичниках, матке, предстательной железе и др.

Наиболее часто в клинической практике используются следующие группы гормональных препаратов и антигормонов: • антиэстрогены (тамоксифен. фулвестрант);• ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол. эксеместан);• прогестины (медроксипрогестерон);• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин. бусерелин):• антиандрогены (бикалутамил. флютамид):• глюкокортикоиды, андрогены. эстрогены.

Гормонотерапия высокоэффективна при раке молочной железы, раке предстательной железы, раке эндометрия. Для выключения функции яичников при раке молочной железы используют агонист гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза — гозерелин. При распространённом раке предстательной железы основной метод лечения —≪полная андрогенная блокада≫ с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в сочетании с антиандрогенами. При лечении опухолей кроветворной и лимфоидной ткани на протяжении многих лет используют глюкокортикоиды.

Модификаторы биологических реакций - вещества природного и синтетического происхождения  ингибиторы ангиогенеза, иммуномодуляторы, которые оказывают опосредованное противоопухолевое действие путём изменения биологической реактивности организма человека.

Эффекты — модуляция иммунных реакций, антипролиферативная активность (замедление клеточного цикла и переход в фазу покоя), регуляция дифференцировки опухолевых клеток (контроль за пролиферацией), ингибирование онкогенов, биомодуляция цитостатиков, ингибирование ангиогенеза. Примеры: • моноклональные AT (трастузумаб — к внеклеточному домену белка рецептора-2 эпидермального фактора роста, ритуксимаб — к CD20-рецепторам); • ингибиторы ростовых рецепторов (гефитиниб — инактивирует ти-розинкиназный домен рецепторов);• стимуляторы ретиноидных рецепторов;• ингибиторы неоангиогенеза (бевацизумаб).

Лекарственные препараты-радиомодификаторы Повышение противоопухолевого эффекта можно получить при комбинации лучевой терапии с фазовоспецифическими противоопухолевыми препаратами. В настоящее время для радиомодификации используется комбинация фторуранила и цисплатина.

Лучевая терапия

• Корпускулярное излучение — поток электронов, позитронов или тяжёлых заряженных частиц.

• Электромагнитное излучение (у-лучи) испускают распадающиеся ядра естественных и искусственных радиоактивных веществ (радий, радионуклиды), оно также возникает при столкновении заряженных частиц с атомами тормозящего вещества, например, в рентгеновских трубках (рентгеновское излучение), линейных ускорителях, бетатронах, циклотронах и др. Рентгеновские лучи отличаются от у-лучей длинной волны.

• Из других корпускулярных излучений в клинических целях чаше всего используют нейтроны и протоны. Протонный пучок применяют для прицельного облучения небольших, глубоко расположенных мишеней (гипофиз, очаги в сетчатке), а также при лечении особо радиорезистентных новообразований или рецидивов. Облучение нейтронами эффективно при рецидивных злокачественных процессах.

Лучевая терапия основана на способности ионизирующего излучения повреждать жизненно важные структуры, прежде всего ДНК. В результате клетки теряют способность к делению и погибают. Существуют методы наружного и внутреннего облучения. При методе наружного (дистанционного) облучения источник находится вне организма. При контактном облучении радиоактивные препараты вводят в зону патологического очага для создания там максимальной концентрации дозы (внутритканевой и внутри полостной методы).

Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В среднем она составляет 60—80 Гр. Высоко радиочувствительны лимфома, лейкемия, семинома, дисгерминома, Плоскоклеточный рак гортани, глотки, мочевого пузыря, кожи и шейки матки, аденокарииномы жкт. Радикальную лучевую терапию проводят при многих злокачественных опухолях, диагностированных на ранних стадиях (рак кожи, гортани, шейки матки и др.) либо обладающих высокой радиочувствительностью (злокачественные лимфомы, семиномы). В задачи паллиативной лучевой терапии входят торможение роста опухоли и сокращение её объёма.