Признаки малигнизации невусов

Изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до черного цвета), а в некоторых случаях уменьшение пигментации.

Неравномерная окраска.

Нарушение или полное отсутствие кожного рисунка, шелушение невуса.

Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в виде венчика).

Изменение конфигурации по периферии; «размывание» границ контура невуса.

Увеличение в размерах и уплотнение невуса.

Появление у основания невуса узловатых мелких папилломатозных элементов с очагами некроза.

Возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в области невуса.

Появление трещин, изъязвления и кровоточивости.

Диагностика меланомы кожи представляет определенные трудности. В начале заболевания отсутствует яркая клиническая картина, и меланому кожи трудно отличить от множества других доброкачественных пигментных образований кожи.

При диагностике меланомы кожи используют данные осмотра, пальпации, радиоизотопного, термометрического и морфологического методов исследования.

При осмотре желательно пользоваться лупой. Осмотру подлежит как сама опухоль, так и вся поверхность кожи для выявления первично-множественной меланомы кожи. Визуально оценивают форму, размер, цвет опухоли и целостность эпидермиса над ней. Пальпации подлежат первичная опухоль, окружающме ее мягкие ткани и все доступные пальпации лимфатические узлы. Это необходимо для определения консистенции первичной опухоли и степени ее смещаемости относительно подлежащих тканей и для выявления транзитных, регионарных и отдаленных метастазов меланомы. Метастазы меланомы в кожу имеют ровные края, округлую форму и плотноэластическую консистенцию.

Лимфатические узлы, пораженные метастазами меланомы, увеличиваются в размерах и приобретают плотную консистенцию.

Радиоизотопное исследование является неинвазивным методом диагностики, его проводят с двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Препарат дают перорально натощак и затем методом контактной радиометрии определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи.

Показания, противопоказания и методика забора материала для цитологического и гистологического исследований

Морфологический метод исследования является решающим в диагностике меланомы кожи. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования осуществляют путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мокнущей или изъязвленной поверхности меланомы. Отпечатки делаются с различ­ных участков опухоли. Если новообразование покрыто корками, то за 1-2 дня до исследования к нему прикладывают салфетку, смоченную нейтральным жиром, после чего корки легко удаляются без травмирования опухоли. Цитологическое исследование является высокоинформативным методом диагностики. Цитологический диагноз меланомы совпадает с гистологическим в 97 % случаев.

Эксцизионная биопсия при меланоме абсолютно противопоказана из-за опасности гематогенной диссеминации процесса.

Методы лечения

Хирургия – основной метод лечения в большинстве случаев заболевания, обычно очень эффективный при ранней стадии заболевания.

Существует несколько методов хирургического удаления меланомы:

- простое удаление

Тонкие меланомы можно полностью излечить с помощью довольно незначительного хирургического вмешательства, называемого простым удалением (хирургическим иссечением опухоли). Образование вырезается вместе с небольшим количеством нераковых клеток кожи по краям. Участки нормальной, здоровой кожа по краям раковой опухоли называются «отступлением от краев» опухоли.

Простое удаление отличается от эксцизионной биопсии. Отступления от краев оставляются больше, т.к. диагноз уже известен. Отступления со всех сторон должны быть от 0,5 см (около ¼ дюйма) до почти 1 дюйма, в зависимости от толщины образования. Более толстые образования требуют больших отступлений от края.

Местная анестезия вводится в участок, на котором проводится операция, чтобы обезболить его перед удалением. После рана аккуратно сшивается, на месте шва остается небольшой шрам.

- широкое хирургическое иссечение

Когда диагноз меланомы устанавливается с помощью биопсии, скорее всего, будет необходимость в повторном хирургическом вмешательстве. С места нахождения меланомы будет удален больший участок кожи, и ее образцы будут рассмотрены под микроскопом, чтобы убедиться, что в коже не осталось раковых клеток. Размеры отступлений от краев зависят от толщины образования (см. таблицу).

Если меланома располагается на лице, отступления от краев могут быть меньшими, чтобы избежать обезображивания лица. В некоторых случаях, хирург может применить метод Мохса (хотя не все врачи согласны с его применением при меланомах).

При этой процедуре кожа (включая меланому) удаляется слой за слоем. Каждый слой изучается под микроскопом на наличие признаков рака. Операция продолжается, пока очередной слой не показывает отсутствие признаков рака. Теоретически этот метод позволяет хирургу удалить все раковые клетки, сохранив при этом максимально сохранными окружающие здоровые ткани.

- ампутация

Если меланома находится на пальце или на ноге, лечение может означать ампутацию всей конечности или ее части. Когда-то некоторые меланомы на руках и ногах также лечились с помощью ампутации, но от этой практики отказались. Исследования показывают, что обширное иссечение меланомы на руке и ноге так же эффективно, как и ампутация конечности.

 

- лимфодиссекция (удаление лимфатического узла)

При удалении лимфатических узлов возле первичного очага меланомы хирургическим путем извлекаются лимфатические узлы в области, которая, вероятнее всего, содержит раковые клетки (например, если меланома кожи обнаружена на ноге, при вскрытии лимфатических узлов будут извлечены те из них, которые находятся в паховой области с той стороны тела, в которую, вероятнее всего, распространились клетки меланомы).

Затем узлы рассматриваются под микроскопом, чтобы увидеть, какие из них содержат раковые клетки.

В случаях, когда диагноз меланомы поставлен на основании биопсии кожи, врач осмотрит ближайшие к меланоме лимфатические узлы. В зависимости от толщины меланомы, это может быть сделано в ходе осмотра и/или с помощью тестов КТ, МРТ и пр., чтобы осмотреть те лимфатические узлы, которые находятся внутри.

Если ближайшие к опухоли лимфатические узлы оказываются неестественно воспаленными или увеличенными, и тонкоигольная аспирационная биопсия обнаруживает опухоль в одном или нескольких из них, обычно проводится лимфодиссекция. Если лимфатичекие узлы не увеличены, может быть проведена биопсия узла-стража, в частности, если толщина меланомы больше 1 мм.

Если узел-страж не содержит раковых клеток, маловероятно, что меланома распространилась в лимфатические узлы и соответственно, в лимфодиссекции нет необходимости. Если в узле-страже обнаружены раковые клетки, обычно рекомендуется удаление основных лимфатических узлов в этой области.

Несмотря на проведение клинических исследований, врачи не могут однозначно сказать, влияет ли лимфодиссекция на продолжительность жизни. Тем не менее, некоторые врачи считают, что она увеличивает выживаемость пациентов и, как минимум, избавляет от болей, которые могут причиняться растущими в этих лимфатических узлах раковыми образованиями.Однако, полное удаление лимфатического узла может привести к некоторым длительным побочным действиям.

Одним из наиболее проблемных является лимфедема. Лимфатические узлы в паховой области и под. мышками обычно помогают проводить жидкость из конечностей. Если они удалены, жидкость может застаиваться, образуя отек, который может пройти со временем или не пройти вовсе.

Эластичные чулки или компрессионные бинты могут помочь людям в такой ситуации,однак проблема все равно остается. Лимфедема, вместе с болью, испытываемой пациентом после операции, является причиной, по которой лимфодиссекция не проводится, пока врач не сочтет это крайне необходимым. (При этом биопсия узла-стража ни таких побочных действий, ни такого эффекта не дает). Поэтому, прежде чем проводить эту процедуру, Вам крайне важно обсудить с лечащим врачом все возможные шансы и риски

- хирургическое лечение при меланоме с метастазами

В случаях, когда меланома метастазировала в в отдаленные органы, такие как легкие или головной мозг, вряд ли получится вылечить заболевание с помощью хирургии.

Даже если обнаружено всего 1 или 2 метастаза с помощью КТ или МРТ, вероятно, что присутствуют и другие метастазы, которые слишком малы, чтобы быть обнаруженными на этих снимках. При таких обстоятельствах иногда проводится хирургическое лечение, хотя целью его обычно является скорее взять заболевание под контроль, чем вылечить.

Если обнаружен один или несколько метастазов, которые возможно полностью удалить, такая операция может помочь пациентам прожить дольше. Удаление метастаз в определенных местах, таких как головной мозг, может также облегчить проявления симптомов заболевания и помочь улучшить качество жизни пациента.

 

Вопрос 2.