Выбор антигипертензивного препарата при сопутствующих заболеваниях и состояниях

В настоящее время разработаны показания к назначению больным ГБ с сопутствующими заболеваниями и состояниями антигипертензивных препаратов пяти классов:

• АК дигидропиридиновые (амлодипин, нитрендипин, исрадипин, лацидипин, лерканидипин): атеросклероз сонных и коронарных артерий, ГЛЖ, ИБС, ИСАГ, пожилой возраст;

• АК недигидропиридиновые (финоптин, изоптин, изоптин СР 240 Ретард, верогалид ЕР, верогалид ЕР 240 Ретард, дилтиазем, дилтизем-тева, кардил): ИБС, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярные тахиаритмии;

• БРА: ГЛЖ, диабетическая нефропатия, недиабетическая нефропатия, дисфункция ЛЖ, ХСН, ИБС, протеинурия, МАУ, мерцательная аритмия пароксизмальная, СД, МС, пожилой возраст, кашель при приеме ИАПФ;

• диуретики (антагонисты альдостерона): перенесенный ИМ, ХСН;

• диуретики (петлевые): конечная стадия ХПН, ХСН;

• диуретики (тиазидные): ИСАГ, пожилые люди, ХСН;

• β-АБ: беременность, глаукома, ИБС, перенесенный ИМ, тахиаритмии, ХСН;

• ИАПФ: атеросклероз, дисфункция ЛЖ, ГЛЖ, диабетическая и недиабетическая нефропатии, ИБС, мерцательная аритмия пароксизмальная, МС, протеинурия, МАУ.

Ни один препарат из этих пяти классов не имеет существенного преимущества перед другими в плане снижения АД. Уменьшение риска ССЗ и ССО на фоне терапии больше зависит от величины, на которую снижается АД, чем от используемого класса лекарственного средства.

АГ во время беременности, в менопаузе и приеме оральных контрацептивов. Критерием АГ в период беременности является АД ≥ 140/90 мм рт. ст. Степени АГ в период беременности: умеренная – 140–159/90–109 мм рт. ст.); тяжелая – ≥ 160/110 мм рт. ст.). У беременных АД_С ≥ 170 и АД_Д ≥ 110 мм рт. ст. расценивается как состояние, требующее госпитализации.

У беременных женщин с хронической АГ без ПОМ, АКС критерием начала антигипертензивной терапии является АД ≥ 150/95 мм рт. ст. Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут принимать те же препараты, за исключением ИАПФ и БРА.

У беременных женщин с АГ 1–2–й степени препаратом первого выбора является метилдофа – по 250–500 мг (2–4 раза в день). Препараты второй линии: лабеталол – по 200–600 мг 2 раза в день, пиндолол – по 5–15 мг 2 раза в день, окспренолол – по 20–80 мг 2 раза в день, нифедипин SR – по 20–40 мг 2 раза в день. Препараты третьей линии: метилдофа + препарат второй линии или гидралазина гидрохлорид 10–50 мг, 2–4 раза в день. При наличии заболеваний почек – клонидин по 0,075–0,2 мг 2–4 раза в день.

У беременных женщин с АГ 3-й степени препаратами первого выбора являются гидралазина гидрохлорид по 5–10 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 20 минут до 30 мг или в/в введение 3–10 мг/ч; лабеталол 10–20 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 10 минут или в/в введение 1–2 мг/ч; нифедипин 10 мг каждые 1–3 часа. Для экстренного снижения АД следует применять нифедипин, лабетолол, гидралазина гидрохлорид.

Наличие АГ у женщин в менопаузе не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий сердечно-сосудистый риск.

Прием оральных контрацептивов приводит к небольшому подъему АД в пределах нормальных значений. Дополнительными ФР при приеме оральных контрацептивов являются ожирение, курение и возраст старше 35 лет. Если женщина не может бросить курить, ей следует рекомендовать отказаться от приема оральных контрацептивов.

Рефрактерная ГБ. Тактика лечения больных рефрактерной АГ: устранение поддающихся коррекции причин; обеспечение режима рационального питания и правильного приема антигипертензивных препаратов; адекватное лечение сопутствующих заболеваний; устранение вредных привычек. Лечение начинается рациональной комбинацией из трех антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах (ИАПФ, АК, β-АБ, петлевые диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов, БРА, α-блокаторы). При добавлении каждого нового препарата необходимо внимательно отслеживать его действие и любой неэффективный или недостаточно эффективны препарат заменять, а не сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной терапии (Путеводитель врачебных назначений, 2015). При отсутствии эффекта и наличия АД_С ≥ 160 или АД_Д ≥ 110 мм рт. ст., подтвержденным суточным мониторингом, проводятся инвазивные процедуры (денервация почек или стимуляция барорецепторов).

Злокачественная АГ. Встречается редко. Критериями злокачественной АГ являются повышение АД до 220/130 мм рт. ст. и выше в сочетании с ретинопатией III–IV степени и фибриноидным артериолонекрозом, выявлемым при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считается обязательным из-за ее травматичности и отсутствия полного соответствия между морфологическими изменениями в почках, сетчатке глаза и головном мозге. Причиной злокачественной АГ может быть феохромоцитома, реноваскулярная патология, первичный альдостеронизм, паренхиматозные заболевания почек, склеродермия, узелковый периартериит, опухоли почек. Особенно часто злокачественная АГ сопровождается множественной эмболией мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами, нарушениями ритма сердца, СН, ХПН, ИМ и мозговым инсультом.

Лечение больных злокачественной АГ проводят в стационаре комбинацией из 3–5 антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах (ИАПФ, АК, β-АБ, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов, БРА, α-блокаторы, прямые ингибиторы ринина, ганглиоблокаторы). При отсутствии эфекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3–5 инфузий), простогландина Е₂ (2–3 инфузии), экстракорпоральные методы лечения - плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация, иммуносорбция, гемофильтрация. Первоначально АД при этом должно быть снижено на 20–25 % исходного уровня.