Болезни органов дыхания

Острые респираторные заболевания

Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ) – группа преимущественно острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), возникающих при нарушении защитных сил организма и протекающих с поражением слизистых оболочек. К ОРЗ относятся грипп, парагрипп, острый назофарингит (насморк), острый фарингит, острый тонзиллит, острый ларингит, острый ларингофарингит, острый синусит, а также другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и не уточненной локализации. У здоровых людей устойчивость организма против постоянных внешних воздействий и элиминация инфицированного секрета обеспечиваются фильтрацией и увлажнением вдыхаемого воздуха в верхних дыхательных путях, кашлевым рефлексом, трахеобронхиальной секрецией антибактериальных веществ (лизоцим, интерферон, лактоферрин, глобулины, комплемент), аутохтонной микрофлорой, фагоцитирующими клетками, полиморфноядерными нейтрофилами, мукоцилиарным транспортом инородных частиц реснитчатым эпителием бронхов (Т.Т. Карманова, В.Г. Лычев, 2007).

Распространенность.

По данным ВОЗ, на общее количество случаев инфекционных заболеваний около 90 % приходится на ОРЗ, включая грипп. За год взрослый человек переносит ОРЗ 2–3 раза. Наибольшее количество случаев ОРЗ приходится на холодное время года (октябрь–март), пик заболеваемости обычно регистрируется в январе. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие практически ежегодные эпидемии, где ведущую роль играет постоянная изменчивость их антигенной структуры. В связи с этим была разработана международная система кодировки каждого вируса гриппа, вызвавшего эпидемию. Вызвавший пандемию в 1968 году, вирус гриппа обозначается: А/Гонконг/68/H3N2, где A – обозначение типа вируса; Гонконг – географическое место выделения вируса; 68 – год выделения; H3N2 – обозначение антигенного подтипа. Если вирус выделен у животного, то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.

Этиология.

Возбудителями ОРЗ являются вирусная и бактериальная инфекции. К вирусной инфекции относятся три типа гриппа (А, В, С), которые пневмотропны, относятся к ортомиксовирусам и делятся на несколько подтипов; четыре серотипа парагриппа (1, 2, 3, 4); 30 серотипов аденовирусов; 3 серотипа респираторно-синцитиальной (РС) инфекции; около 100 серотипов риновирусов, свыше 25 штаммов коронавирусов, а также энтеровирусы, вирус герпеса и микоплазма. Все вирусы отличаются по своей генетической и белковой структуре, имеют разные виды тропности к разным участкам дыхательных путей, что определяет разную клинику и методы вирусологической диагностики. Вирусы гриппа А способны сохраняться в воздушной среде до 4 часов, в постельном белье – до 3 недель, в комнатной пыли – более 2 месяцев.

S. pneumonia, H. influenza, М. catarrhalis, b-гемолитический стрептококк группы А (S. phylogenies), C. Pneumonia являются бактериальными возбудителями ОРЗ.

Инфицирование тем или иным возбудителем не всегда приводит к болезни. В зависимости от состояния иммунитета некоторые люди не болеют ОРЗ, другие ежегодно болеют несколько раз. Этому способствуют длительная персистенция инфекции в полости рта, сенсибилизация, охлаждение организма, вредные привычки и гиподинамия. Особую роль в развитии ОРЗ играет простудный фактор.

Патогенез.

Заражение ОРЗ происходит воздушно-капельным путем и только от больного человека. Вирус размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей, что сопровождается некрозом и слущиванием эпителия слизистых оболочек бронхиального дерева. Интенсивность и распространенность поражений зависят от патогенности вируса, его дозы и состояния иммунитета макроорганизма. Особенностью аденовирусного и бактериальных ОРЗ является отсутствие самого факта заражения. Это обусловлено тем, что для аденовирусов характерна длительная персистенция в лимфоидных образованиях дыхательных путей, а большинство бактериальных возбудителей входит в состав условно-патогенной микрофлоры, постоянно присутствующей в респираторном тракте человека. Аденовирусные заболевания регистрируют в течение всего года, чаще в зимнее время. Больные выделяют аденовирус в окружающую среду с фекалиями и воздушно-капельным путем. Продолжительность выделения аденовирусной и бактериальной инфекции из дыхательных путей составляет 20–25 дней, с фекалиями – до 2 месяцев. Пандемии и крупные эпидемии вызывают только вирусы гриппа серотипа А в период изменения их антигенной структуры. Вирусы гриппа серотипа В вызывают умеренные эпидемии, а вирус гриппа серотипа С вызывает только спорадические случаи заболеваний. Другие респираторные вирусы эпидемий и пандемий не вызывают, однако в течение всего года они дают суммарную заболеваемость, превышающую заболеваемость гриппом в период эпидемий. Почти всем ОРЗ свойственны сезонный осенне-зимне-весенний подъем заболеваемости и способность вызывать вспышки заболеваний в организованных коллективах.

Классификация.

По МКБ-10: J00–J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа, J11 Грипп, вирус не идентифицирован.

По нозологическим формам: грипп, парагрипп, аденовирусная, микоплазменная, риновирусная, коронавирусная, смешанная инфекция; острый назофарингит; острый фарингит; острый тонзиллит; острый ларингит; острый ларингофарингит; острый синусит; острый риносинусит; острый трахеит; другие сочетания.

По течению: бессимптомное, легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое, гипертоксичское.

По синдромам: катаральный, интоксикации, сочетание синдромов.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: пневмония, инфекционно-токсический шок, абсцесс мозга, геморрагический отек легких, паратонзиллярный абсцесс, сепсис, тромбоз сосудов мозговой оболочки.

Грипп.

Является острой антропонозной высококонтагиозной респираторной вирусной инфекцией. Пандемии гриппа происходят в мире каждые 10–20 лет. В результате пандемии гриппа А/H1N1 «Испанка» в 1918–1919 гг. во всем мире умерло около 40 миллионов человек. В общей структуре смертности смерть от гриппа и его осложнений составляет 40 %. Наибольшее количество смертельных случаев от гриппа связано не с самим заболеванием, а с его осложнениями на фоне или после перенесенной гриппозной инфекции. Чаще всего, это осложнения, касающиеся заболеваний легких и сердца.

Выделяют следующие типы вируса гриппа: тип А, поражает человека и животных, обладает высокой антигенной изменчивостью; тип В, поражает только человека, характеризуется слабой антигенной изменчивостью, отмечены локальные эпидемии; тип С, инфицирует только человека, имеет слабую антигенную изменчивость, эпидемии не отмечены. В последние годы в Российской Федерации наблюдаются варианты вируса гриппа: тип А/H1N1, тип А/H3N2, тип В и пандемический грипп типа А/H1N1 swl., вызывающие ежегодные подъемы заболеваемости.

Эпидемия гриппа типов А/H1N1, А/H3N2 и В продолжается в среднем 4 недели. В промежутках между эпидемиями вирус продолжает циркулировать, но заболеваемость перестает быть массовой. Интенсивность и распространенность поражений при гриппе зависят от патогенности вируса, его дозы и состояния иммунитета. Вирус гриппа обладает способностью к изменчивости, в результате чего постоянно возникают новые типы вируса. В связи с этим в течение одного года один и тот же пациент может переболеть неоднократно разными типами гриппа и другими вирусными ОРЗ. Иммунитет к одному типу вируса гриппа сохраняется в течение 1–4 лет после болезни.

Источником инфекции является больной гриппом. Однако в инкубационном периоде, продолжающемся 24–48 часов, больной не заразен. Человек становится заразным с окончания скрытого периода и продолжает им быть до 3–7 дней заболевания. К гриппу восприимчивы все люди. Во время эпидемий в первую очередь заболевают взрослые люди, затем дети. Как правило, грипп распространяют больные с легкой формой заболевания, перенося его на ногах. При низкой температуре и в замороженном виде вирус сохраняет активность в течение нескольких месяцев. Этим объясняется широкое распространение гриппа в холодное время года.

Вирус быстро размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей. С момента заражения до возникновения симптомов заболевания проходит от нескольких часов до 1–1,5 суток. Начинается заболевание остро. Ухудшается самочувствие, появляется резкое недомогание, повышается температура тела до 38–40 °С, которая держится 3–5 дней, иногда дольше. Кратковременная высокая лихорадка является одним из основных симптомов гриппа (табл. 4.1). Максимальный подъем температуры наблюдается в первый день болезни, и при тяжелой форме она может достигать 40 °С и более, при среднетяжелой – 39 °С, при легкой – 38 °С. Снижение лихорадки при гриппе происходит критически либо ускоренным лизисом. Двугорбая температурная кривая наблюдается редко, вторая волна обычно связана с обострением хронической инфекции (хронические синусит, тонзиллит) или присоединением осложнений (острый отит, пневмония и др.).

Признаком поражения сосудов является геморрагический диатез (носовые кровотечения, мелкоточечная геморрагическая сыпь на слизистых оболочках и коже лица, шее, верхней половине грудной клетки, подмышечных областях, гематурия). Наиболее тяжелые, гипертоксические формы гриппа являются крайним вариантом проявления токсикоза, для которого характерны гипертермия, бледность кожи и слизистых оболочек с синюшным оттенком, акроцианоз, заостренные черты лица, выражение страдания, тревоги, испуга. Также отмечаются сухой кашель, одышка, тахикардия. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются сначала тахикардией, затем брадикардией, приглушением тонов сердца, гипотонией. В периферической крови в первые дни болезни может быть умеренный лейкоцитоз, который через 2–3 дня сменяется лейкопенией. СОЭ обычно в пределах нормы. Присоединение бактериальных осложнений проявляется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокими цифрами СОЭ. У ослабленных больных, беременных и лиц пожилого возраста грипп может осложниться обморочными состояниями, головокружением, воспалением среднего уха, придаточных пазух носа, трахеи, бронхов, легких, поражением сердца и мозга.

Пандемический грипп типа А/H1N1 swl имеет инкубационный период длительностью от 2 до 7 дней. Начинается с выраженного интоксикационного синдрома, непродуктивного приступообразного кашля, диареи, носовых кровотечений. При физикальном обследовании больных выявляются диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, резкая гиперемия и цианоз слизистой оболочки мягкого неба с инъекцией сосудов, точечные кровоизлияния в области слизистой мягкого неба, отечность и цианоз язычка, гиперемия задней стенки глотки.

 Отмечается раннее развитие дыхательной недостаточности, усиление цианоза при кашле, тахипноэ более 30 в 1 минуту, высокая частота развития вирусных пневмоний с деструктивными и некротическими процессами в легочной ткани. Пациенты молодого возраста с метаболическим синдромом, с врожденными и приобретенными пороками сердца, нарушениями сердечного ритма, ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, ГБ, хроническими заболеваниями органов дыхания, почек, обмена веществ, крови и кроветворных органов, беременные, представляют группу риска тяжелого течения гриппа типа А/H1N1 swl.

 Осложнения при гриппе подразделяют на две группы:

1) ранние, связанные непосредственно с течением гриппа, появляются на 1–3-и сутки болезни: геморрагический отек легких, серозные менингиты и менингоэнцефалиты, инфекционно-токсический шок, геморрагический шок;

2) поздние, связанные с присоединением вторичной бактериальной инфекции, отмечают на 5–7-е

сутки болезни: пневмонии, отиты, синуситы, нефриты, гнойные менингиты, менингоэнцефалиты, миокардиты, сепсис. Диагностика гриппа не вызывает особых трудностей во время эпидемических

вспышек. В межэпидемический период на грипп указывают:

• контакт с лихорадящим больным в течение 1–2 дней;

Таблица 4.1.

Клиническая характеристика нозологических форм ОРЗ

Нозологическая форма

Течение

Температура

Голов­ная боль

Кож­ная сыпь

Потли­вость

Боль в мыш­цах

Резь в глазах

Микро-поли­аденит

Ринит

Фа­рин­гит

Ла­рин­гит

Трахео-бронхит

Пневмо­ния

°C

дни

Грипп А

Острое

39–40

3–4

–

+

++

++

++

–

+

+

+

+

+

Грипп В и С

Острое

< 39

1–3

–

+

+

+

–

–

+

+

–

+

–

Парагрипп

Постепенное

< 38

1–2

–

±

–

–

–

–

+

++

++

±

РС-инфекция

Постепенное

38–39

3–6

–

–

–

–

–

+

++

+

–

++

+

Коронавирусная инфекция

Острое

< 38

1–3

–

+

–

–

–

–

+

+

+

+

–

Риновирусное заболевание

Острое

37,5

1–2

–

–

–

–

–

–

++

–

–

±

–

Энтеровирусная инфекция

Острое

38–39

2–4

++

+

+

++

–

+

+

+

+

+

–

Аденовирусная инфекция

Острое

38–39

5–14

+

++

+

+

++

++

++

++

+

++

+

Микоплазменная инфекция

Постепенное

39–40

7–10

–

+

+

–

–

–

+

+

–

+

++

Бактериальная инфекция

Острое

39–40

3–5

–

+

+

+

–

–

–

++

±

±

–

Аллергические реакции

Острое

–

> 10

+

–

–

–

+

–

++

+

+

–

–

Условные обозначения:

++ наиболее выраженные симптомы;

+ непостоянные симптомы;

± симптомы отсутствуют или слабо выражены.

• острое начало заболевания, симптомы интоксикации, повышение температуры тела выше 38

°С, адинамия, озноб, головная боль;

• максимальное развитие интоксикации в первые двое суток заболевания;

• лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• выявление антигена гриппа в слизистой носа методом иммунофлюоресценции, нарастание титра антигриппозных антител в четыре раза и более в серологических реакциях;

• данные клинического исследования.

Дифференциальную диагностику гриппа с другими сходными по клинической картине вирусными заболеваниями проводят с использованием клинических, вирусологических, серологических и цитологических методов исследования. Особые трудности вызывает серозный энтеровирусный менингит, характеризующийся многократной рвотой, явлениями энтерита, звездчатой геморрагической сыпью, с локализацией в нижней половине живота, на бедрах, ягодицах; волнообразным течением, летне-осенней сезонностью.

Парагрипп.

Удельный вес от ОРВИ составляет 6–15 %. Характеризуется явлениями интоксикации, катаральным синдромом и протекает преимущественно по типу ринофаринголарингита. Парагриппозная инфекция наблюдается круглый год с подъемами заболеваемости в осенне-зимний период. Инкубационный период составляет в среднем 3–4 дня. Заболевание начинается, как правило, подостро. Симптомы нарастают в течение 2–3 дней. Появляются общее недомогание, повышение температуры тела, головная боль без определенной локализации, затруднение носового дыхания, сухой кашель. Отмечаются боли в горле различной интенсивности, осиплость голоса, першение, упорный, иногда лающий сухой кашель. Затруднение носового дыхания и ринорея появляются с первых часов болезни. Часто имеется сочетанное поражение слизистой оболочки носа, глотки, гортани с клиникой ринита, фарингита и трахеита.

Синдром интоксикации умеренный, его интенсивность нарастает к третьему дню болезни. При тяжелой форме могут возникать тошнота, рвота и менингеальные симптомы.

Наиболее частым осложнением парагриппа является пневмония, которая в ряде случаев протекает с поражением плевры.

Дифференциальная диагностика парагриппа требует комплексной оценки физикальных симптомов, лабораторных и инструментальных тестов, их интенсивности, динамики проявлений.