2020-10-10
112
Обострение БА – это прогрессирующее нарастание симптомов. Причиной обострения может быть недостаточное противовоспалительное лечение или контакт с триггером. Вариантами тяжести обострения могут быть от легкого до угрожающего для жизни. Ухудшение состояния может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. Тяжелые обострения и случаи смерти связаны с поздним обращением пациента за врачебной помощью, недооценкой тяжести обострения, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.
Быстро развивающееся обострение обычно является следствием воздействия провокационного фактора, вирусной инфекции или аллергена. Обострение с постепенным ухудшением состояния может быть результатом длительно проводившегося неэффективного лечения.
При амбулаторном ведении больных БА в фазе обострения, прежде всего, необходимо выполнить следующие мероприятия.
1. Оценить тяжесть состояния пациента. Правильная оценка тяжести обострения БА определяет проводимую терапию (табл. 4.12).
|
|
|
Таблица 4.12.
Степени тяжести обострения бронхиальной астмы
| Признак | Степень тяжести обострения | |||
| легкая | средняя | тяжелая | крайней тяжести | |
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена или отсутствует | Резко снижена или отсутствует |
| Экспираторная одышка | При ходьбе. Может лежать | При разговоре | В покое | В покое |
| Разговорная речь | Сохранена | Отдельные фразы | Отдельные слова | Отсутствует |
| Сознание | Возможно возбуждение | Возбуждение | Возбуждение | Заторможено, спутанность, кома |
| Частота дыхания | Повышена | Повышена | > 30 в 1 минуту | Повышена или замедлена |
| Участие вспомогательной мускулатуры | Обычно нет | Часто | Всегда | Парадоксальное абдоминальное дыхание |
| Свистящие хрипы | В конце выдоха | Громкие, в течение всего выдоха | Громкие, в течение вдоха и выдоха | Отсутствуют, «немое легкое» |
| Пульс уд/мин | < 100 | 100–120 | > 120 | Брадикардия |
| Парадоксальный пульс | Отсутствует < 10 мм рт. ст. | Может быть 10–25 мм рт. ст. | Часто имеется > 25 мм рт. ст. | При отсутствии возможно утомление дыхательной мускулатуры |
| ПСВ после первого введения бронхолитика (% должного) | > 80 | Около 60–80 | > 60 (>1 00 л/мин или эффект < 2 часов) | < 33 |
Для оценки тяжести состояния пациента следует провести пикфлоуметрию с определением ПСВ. Клинические признаки обострения: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания. Показатели пикфлоуметрии, ПСВ стойко < 80 % должного показателя или наилучшего индивидуального значения в течение 2 дней подряд.
|
|
|
2. Определить характер проводимой ранее терапии бронхолитиками и КС и их дозы.
Лечение следует начинать при появлении самых ранних признаков ухудшения контроля БА. Для этого у каждого больного должен быть письменный план действий при обострении, в котором указано:
3. Уточнить время начала обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации, наличие астматического статуса в анамнезе.
4. Провести физикальное обследование, выявить возможные осложнения (пневмоторакс, пневмомедиастинум, ателектаз, пневмония и др.).
5. Удалить причиннозначимые аллергены или триггеры обострения (если они известны).
6. Определить наличие показаний для госпитализации.
Эффективность лечения обострений зависит от больного, опыта медицинского персонала, эффективности препаратов для конкретного пациента, доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострений является многократное назначение быстродействующего ингаляционного β-2-агониста, раннее назначение ингаляционных и системных ГКС и ингаляций кислорода.
Требуется внимательное наблюдение за состоянием пациента, мониторирование реакции на лечение путем повторных измерений ПСВ, обучение больного действиям при первых признаках обострения:
• когда изменить или начать лечение;
• как оценить тяжесть обострения (приступа);
• куда обратиться за квалифицированной помощью, если это необходимо.
Реабилитация:
• физические упражнения;
• массаж;
• дыхательные упражнения (по Бутейко, по Стрельниковой);
• укрепление иммунитета;
• медикаментозная терапия;
• климатотерапия.
Санаторно-курортное лечение.
Бакуриани, Бахмаро, Геленджик, Крымское приморье, Кой-Сары, Нальчик, Судак, Феодосия, Старая Русса, Сестрорецк.
Обучение больных:
• наиболее эффективный метод обучения – устная информация, демонстрация техники, поощрение активности. Индивидуальные методы обучения надо применять с учетом интеллектуального уровня больного. Обсуждение, демонстрация, групповые занятия и проверки помогают больным общаться друг с другом, приобретать навыки самоведения;
• разъяснить пациентам необходимость ведения дневника ежедневного самоконтроля астмы по данным пикфлоуметрии;
• объяснить пациентам необходимость владения навыками контроля астмы в период ремиссии и обострения, своевременного и правильного применения противоастматических средств;
• объяснить пациентам технику определения тяжести своего состояния по «Тесту контроля над астмой», чтобы выявить и устранить симптомы астмы.
«Тест контроля над астмой».
В каждом вопросе выберите ответ, который вам подходит, обведите соответствующую ему цифру (баллы) ручкой.
I. Как часто за последние 4 недели астма мешала вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
| 1 Все время | 2 Очень часто | 3 Иногда | 4 Редко | 5 Никогда |
II. Как часто за последние 4 недели вы отмечали у себя затрудненное дыхание?
| 1 Чаще, чем 1 раз в день | 2 Раз в день | 3 От 3 до 6 раз в неделю | 4 Один или два раза в неделю | 5 Ни разу |
III. Как часто за последние 4 недели вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?
| 1 Четыре ночи в неделю или чаще | 2 Две-три ночи в неделю | 3 Один раз в неделю | 4 Один или два раза | 5 Ни разу |
IV. Как часто за последние 4 недели вы использовали быстродействующий ингалятор (например, вентолин, беротек, беродуал, атровент, сальбутамол, саламол, сальбен, астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, беротек, беродуал, вентолин Небулы)?
| 1 Три раза в день или чаще | 2 Один или два раза в день | 3 Два или три раза в неделю | 4 Один раз в не-делю или реже | 5 Ни разу |
V. Как вы оценили, насколько вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?
|
|
|
| 1 Совсем не удавалось контролировать | 2 Плохо удавалось контролировать | 3 В некоторой степени удавалось контролировать | 4 Хорошо удавалось контролировать | 5 Полностью удавалось контролировать |
Сумма обведенных цифр означает количество баллов:
• 25 баллов: Вы полностью контролируете астму за последние 4 недели;
• от 20 до 24 баллов: за последние 4 недели Вы хорошо контролировали астму, но не полностью. Ваш лечащий врач может помочь Вам добиться полного контроля;
• менее 20 баллов: за последние 4 недели Вам не удавалось контролировать астму. Необходимо немедленно обратиться к врачу за помощью.
Необходимо постоянное сотрудничество пациента и врача. Оно требуется из-за постоянно меняющейся базы медикаментозной терапии, принципов и методов лечения, клинической картины болезни.
