2020-10-10
105
«Золотым стандартом» в диагностике ХОБЛ и мониторировании ее прогрессирования является спирографическое исследование с определением отношения объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких ОФВ1/ФЖЕЛ (тест Тиффно). Изучение этого показателя формирует функциональный диагноз ХОБЛ. Наличие постбронходилатационного значения ОФВ1 < 80% должного в сочетании с соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью.
При диагностике ХОБЛ, определении степени тяжести, прогрессирования и прогноза применяются следующие показатели ФВД: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю сек (ОФВ1), максимальная объемная скорость выдоха (МОС) на уровне мелких (МОС 75% ФЖЕЛ), средних (МОС 50% ФЖЕЛ) и крупных (МОС 25% ФЖЕЛ) калибров бронхов.
Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % является относительно чувствительным показателем при легком течении болезни. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ лучшим методом оценки тяжести обструкции является определение ОФВ1. При отсутствии такой возможности можно по данным пикфлоуметрии определить ПСВ. Показатели ОФВ1 и ПСВ тесно коррелируют между собой. Однако чувствительность пикфлоуметрии меньше, нежели ОФВ1. У здоровых людей ОФВ1 (ПСВ) определяется по таблицам с учетом пола, возраста, роста и составляет 80 % и более должного. Обычно у больных ХОБЛ наблюдается снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ. Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания.
| ОФВ1/ФЖЕЛ < 50% соответствует продолжительности форсированного выдоха более 6 секунд |
При ХОБЛ происходит снижение объема и скорости форсированного выдоха при увеличении общей емкости легких за счет перекрытия воздушного потока вследствие потери эластичности мелких бронхов при повышении внутригрудного давления на выдохе, что понимается как «воздушная ловушка». Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Оценка степени и обратимости бронхиальной обструкции.
Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Наличие обратимого компонента свидетельствует о имеющихся у пациента функциональных резервов. В процессе прогрессирования болезни обратимый компонент постепенно утрачивается.
Показания для проведения бронходилатационного теста:
• для исключения бронхиальной астмы;
• для определения степени тяжести болезни по максимальному (постбронхолитическому) показателю ОФВ1;
• для оценки эффективности терапии;
• для определения прогноза ХОБЛ.
Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не достигают должных величин ОФВ1 и ОФВ1 /ФЖЕЛ.
Тест на обратимость обструкции бронхов обычно проводится однократно при установлении диагноза с применением сальбутамола, ипратропия бромида или их комбинации. Исследование ФВД проводят до и после введения препаратов (для сальбутамола через 15 мин., для ипратропия бромида - через 30 мин.). Препараты следует вводить через небулайзер или спейсер.
При проведении тестирования обратимости бронхиальной обструкции с помощью бронходилататора необходимо выполнить следующие правила:
• тесты должны выполняться, когда пациент клинически стабилен, у него отсутствует ОРЗ;
• пациент не должен принимать короткодействующий бронхолитик в течение 6 ч перед тестом, длительно действующий β-2-агонист – течение 12 ч перед тестом, теофиллин медленного высвобождения – в течение 24 ч перед тестом;
• вначале, перед приемом бронходилататора, следует измерить ОФВ1;
• бронхолитик следует давать с помощью дозирующего ингалятора через спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован;
• дозу бронхолитика следует выбирать на высокой части кривой доза-ответ;
• рекомендуемые дозы: 400 мкг β-2-агониста, 80 мкг холинолитика или комбинация этих препаратов. ОФВ1 следует измерить вновь чрез 30-45 мин после приема бронходилататора;
• увеличение ОФВ1 на величину более 200 мл или на 12% и выше, по сравнению с показателем до приема бронхолитика, является значимым и указывает на обратимость обструкции.
При ХОБЛ для выяснения степени бронхообструкции, а также для определения вариации в течение суток трижды измеряется ОФВ1 после максимального вдоха и форсированного выдоха. Исследование считается воспроизводимым и завершенным, если пациенту удается технически правильно выполнить все три попытки, при которых разница между максимальными и минимальными показателями ОФВ1 не превышает 5%. Наивысший результат сравнивают с нормальными величинами по таблицам (нормальный показатель ОФВ1 составляет 85 % должного и более). Затем путем сравнения показателей ОФВ1 до и после ингаляции бронхолитического препарата короткого действия выявляется степень обратимости бронхообструкции в процентах по отношению к должному по формуле:
ОФВ1 исх = ( ОФВ1 дилат - ОФВ1 исх/ ОФВ1 исх) Х 100%; или:
ОФВ1 должн = (ОФВ1 дилат - ОФВ1 исх/ ОФВ1 должн)Х 100%.
Где:
ОФВ1 исх - величина ОФВ1до бронходилатационной пробы в мл;
ОФВ1 дилат - величина ОФВ1после бронходилатационной пробы в мл;
ОФВ1 исх - процент прироста ОФВ1по отношению к исходной;
ОФВ1 должн - процент прироста ОФВ1по отношению к должной.
Выбор формулы зависит от клинической ситуации. Предпочтителен расчет ОФВ1от должного (табл. 4.17).
Таблица 4.17.
Степени тяжести ХОБЛ по постбронходилатационной пробе
| Степень тяжести | ЖЕЛ, ФЖЕЛ | ОФВ1, ПОС | Тест Тиффно | МОС25-50 | СОС МОС75 |
| Легкая | 65-79% | >80% | < 70% | < 80% | < 65% |
| Средняя | 50-64% | 50-80% | < 70% | < 65% | < 40% |
| Тяжелая | 30-49% | 30-49% | < 70% | < 50% | < 30% |
| Крайне тяжелая | < 30% | < 30% | < 70% | < 40% | < 25% |
Тесты на обратимость с бронходилататорами (челендж-тесты) проводят в зависимости от возраста пациента:
• до 60 лет ОФВ1 измеряется до и через 10 мин. после ингаляции β-2-агониста (сальбутамол в дозе от 200 до 800 мкг; фенотерол - от 100 до 800 мкг; тербуталин - от 250 до 1000 мкг);
• пациентам старше 60 лет - до и через 45 минут после 4-х ингаляций ипратропия бромида (атровента) или его аналога (начиная с дозы 40 мкг, до максимально возможных доз - 80 мкг).
Если выясняется, что ОФВ1по челендж-тесту:
• равна или возрастает более, чем на 15 %, то обструкция обратима полностью (гиперреактивность бронхов) или частично. Причем, степень обратимости у одного и того же пациента может варьировать по времени;
• не изменяется или изменяется до 12 %. В таком случае измерение повторяют с бронходилататором другой группы.
Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов через небулайзер. Повторные исследования ОФВ1 в таких случаях следует проводить через 15 мин после ингаляции максимально допустимых доз: 0,5 - 1,5 мг фенотерола, 2,5 - 5 мг сальбутамола, 5-10 мг тербуталина или через 30 мин после ингаляции 500 мг ипратропия бромида.
Если при ингаляции средств обоих групп не наблюдается улучшения ОФВ1, или отмечается улучшение до 12%, то бронхообструкция на данный момент не обратима.
Тесты на обратимость с использованием препаратов обоих групп в один день проводить нельзя.
Оценка вариации ОФВ1 в течение суток.
Пациент в течение 14 дней утром и вечером проводит исследование ПСВ и записывает. Разницу между наибольшим вечерним и наибольшим утренним значением делят на наибольшее вечернее значение и умножают на 100 %. Если вариация более 15 %, то имеет место гиперреактивность бронхов, но не ХОБЛ.
Исследование с физической нагрузкой.
Проба с физической нагрузкой проводится в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1 или для отбора больных на реабилитацию. Используются различные устройства для дозирования нагрузки (велоэргометр, тредмил) или проба проводится без них, когда в качестве критерия физической толерантности используется величина дистанции, пройденной пациентом за определенное время. Например, при 6-ти минутной шаговой пробе ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется.Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1 литра или 40% от должного проходит за 6 минут 400 метров. При этом ориентировочным должным критерием является показатель частоты пульса сразу после нагрузки, составляющем 75 % от максимального ускорения по формуле «190/мин минус возраст». Метод является оптимальным для индивидуального наблюдения и мониторирования течения болезни.
