Отхаркивающие средства

При ХОБЛ увеличивается количество мокроты и ее вязкость, что способствует развитию инфекции и повреждению легочной ткани. Улучшение отхождения мокроты уменьшает клинические проявления болезни и способствует сохранению легочной функции.

Муколитики. Ацетилцистен (бронхолизин и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, стрептокиназа, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, альфа-амилаза), мукогидратанты (бронхикум бальзам, эвкобал бальзам, геделикс, щелочные минеральные воды, гипертонический раствор хлорида натрия) увеличивают распад мукопротеинов. Чаще назначается ацетилцистеин в виде ингаляций по 2 - 5 мл 20% раствора или в/м по 1 - 2 мл 10% раствора в течение 1 - 2 недель.

Мукорегуляторы. Это средства, регулирующие выработку секрета железистыми клетками, уменьшающие вязкость мокроты путем уменьшения синтеза сиаломуцинов, стимулирующие образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками, стимулирующие двигательную активность ресничек мерцательного эпителия.

Карбоцистеин (мукодин), назначается внутрь по 1 столовой ложке 5% сиропа (по 0,75 г) 3 раза в день или по 1 - 2 капсулы (по 0,375 г) 2 - 3 раза в день.

Поврхностно-активные средства. Усиливают продукцию суфрактанта, снижают адгезию секрета за счет стимуляции альвеолярной секреции. Бромгексин (бисольвон и др.) назначается внутрь по 0,016 г (2 табл.) 3 - 4 раза в день, амброксол - по 0,03 г (1 табл.) 3 раза в день.

Мукокинетики. Аммония хлорид, терпингидрат, натрия бензоат, настои и отвары термопсиса, истода, корня солодки усиливают секрецию бронхиальных желез, стимулируют активность мерцательного эпителия, перистальтику бронхиол.

Через 6-12 месяцев лечения проводится оценка ее эффективности по изменению степени тяжести одышки (по тесту с 6 минутной ходьбой).

Хирургическое лечение:

• буллэктомия;

• операция уменьшения объема легкого;

• бронхоскопиеское уменьшение объема легких;

• трансплантация легких.

Базисное лечение больных с обострением ХОБЛ.

Обострения возникают на любой стадии ХОБЛ и по мере прогрессирования заболевания становятся все более тяжелыми. В лечении больных с обострением ХОБЛ предусматривается комплексная фармакотерапия  и коррекциия базисной терапии (табл. 4.21; приложение 3.7).

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ:

• неэффективность амбулаторного лечения;

Таблица 4.21: Лечение больных с обострением ХОБЛ

Препараты	Степень тяжести/вид лечения
	Легкая/амбулаторное	Средняя/амбулаторное/госпитализация	Тяжелая/госпитализация
Брон-ходи-лататоры	Увеличение дозы, проводившейся ранее бронхолитической терапии, + использование спейсера. беродуал, ДАИ, 200 доз, 1-2 дозы ситуационно. ИЛИ беротек/вентолин/ саламол, 100 мкг, 200 доз, 1-2 дозы.	Увеличение дозы и/или частоты, проводившейся ранее бронхолитической терапии, + использование спейсера. беродуал, ДАИ, 1-2 дозы 3-4 раза/сут. ИЛИ: беротек/вентолин-/саламол, ДАИ, 1-2 дозы, ситуационно. ИЛИ: беродуал, р-р для ингаляций, 2-4 мл через небулайзер. Беротек + атровент, р-р для инг., по 1-2 мг, небулайзер. ИЛИ: эуфиллин, 2,4% - 10 мл, в/в + теотард, 0,2 г, 2 раза/сут. ИЛИ: теопэк, 0,3 г 2 раза/сут	Увеличение дозы и/или частоты, проводившейся ранее бронхолитической терапии, + использование спейсера Беродуал, р-р для инг., 2-4 мл, через небулайзер 3 раза в течение часа. ИЛИ: В непрерывном режиме. ИЛИ: При отсутствии небулайзера и ДАИ: эуфиллин, р-р для инъекц. 2,4% - 10 мл, в/в + теотард, капс., 0,2 г, 2 раза/сут. ИЛИ: теопэк, табл, 0,3 г 2 раза/сут.
Корти-косте-роиды	Системные ГКС не требуются ИКС при тяжелом течении и частых обострениях (≥3 раз в год)	Преднизолон, табл., 5 мг № 100, 40 мг (8 табл.)/сут. Орально, 10 дней. Последующий перевод на ИКС при тяжелом течении и частых обострениях (≥3 раз в год)	Преднизолон, табл., 5 мг, 40 мг (8 табл.)/сут. Орально, 10 дней. +/- преднизолон, р-р для инъекц., 30 мг, 30-120 мг, в/в (до 1,0 г/сут.), 1-3 дня. Пульмикорт, 2 мг, через небулайзер, 1-2 раза/сут., 3-5 дней. Последующий перевод на ИКС при частых обострениях (≥3 раз в год)
Муко-регу-ляторы	Лазолван/амброксол/ халиксол, табл., сироп,  р-р для инг., 30 мг, 3 раза/сут.	Лазолван/амброксол/халиксол, табл., сироп, р-р для инг., 30 мг, 3 раза/сут. ИЛИ АЦЦ/флуимуцил, табл., пор., 600-1200 мг/сут.	Лазолван/амброксол/халиксол, табл., сироп, р-р для инг., 30 мг, 3 раза/сут. АЦЦ/флуимуцил, табл., пор., 600-1200 мг/сут.
Анти-микро-бная тера-пия	При гнойной мокроте: суммамед/азитрал/ Хемомицин, таб., 0,25 г, 1 раз/сут. ИЛИ: клацид/фромилид, таб., 0,5 г, 2 раза/сут. ИЛИ: аугментин/амоксиклав, таб., 0,625 г, 3 раза/сут. ИЛИ: доксициклин, таб., 0,1 г, 1 раз/сут.	При гнойном характере мокроты: аугментин/амоксиклав, табл., 0,625 г, 3 раза/сут. ИЛИ: ципролет/ципронол/цифран, табл. 0,5 г, 3 раза/сут. ИЛИ: таваник, табл., 0,5 г, 1 раз/сут. ИЛИ: цефтриаксон/роцефин, р-р для инъекц., 1,0 г, 1 раз/сут, в/м ИЛИ: цефотаксим/клафоран, р-р для инъекц., 1,0 г, 3 раза/сут., в/м	Цефтриаксон/роцефин, р-р для инъекц., 1,0-2,0 г, 1 раз/сут., в/в, в/м. ИЛИ: цефтазидим/фортум/фортазим, р-р для инъекц., 1,0-2,0 г, 2-3 раза/сут., в/в, в/м ИЛИ: цефепим/моксипим, р-р для инъекц., 1,0-2,0 г, 2 раза/сут. +/- амикацин, р-р для инъекц., 15-20 мг/кг 1 раз/сут., в/в, в/м ИЛИ: гентамицин, р-р для инъекц. 3-5 мг/кг 1 раз/сут., в/в, в/м ИЛИ: ципролет/ципри-нол/цифран, р-р для инъекц., 0,2-0,4 г, 2 раза/сут. ИЛИ: таваник, 0,5 г, 1 раз/сут., в/в
Респ. под-ка			Оксигенотерапия, гелиево-кислородная смесь (Гелиокс). При угрожающем состоянии НВЛ, ИВЛ

• пневмония;

• легочная эмболия;

• спонтанный пневмоторакс;

• ИБС;

• нарушение ритма сердца;

• наличие одышки в покое;

• частота дыхания более 25 в 1 мин.

Искусственная вентиляция легких (респираторная поддержка).

При тяжелом состоянии пациента проводится неинвазивная или инвазивная ИВЛ. Они отличаются по спсобу связи пациента с респиратором. Инвазивная ИВЛ проводится с интубацией трахеи. Неивазивная ИВЛ проводится без интубации трахеи, когда кислород (или смесь кислорода с газом)

доставляется от респиратора через специальную маску или загубник. При этом снижается вероятность механического повреждения полости рта и дыхательных путей, риск развития инфекционных осложнений и не требует введения седативных препаратов, миорелаксантов и анальгетиков. Наиболее часто неинвазивная вентиляция проводится методом респираторной поддержки с положительным давлением.