Предупреждение и отказ от курения

Является единственным и наиболее эффективным способом замедлить прогрессирование ХОБЛ. Алгоритм диагностики, проведения немедикаментозного и медикаментозного лечения табакокурения включает изучение анамнеза курения (стаж, регулярность, возраст начала курения, интенсивность курения, предшествующие попытки бросить курить и причины их неудач), определение типа курительного поведения (стимуляция, поддержка, игра с сигаретой, жажда, расслабление, рефлекс). Степень табачной зависимости определяется по индексу курения, анкете Хорна и балльной оценке степени никотиновой зависимости по тесту Фагенстрема.

Акета Хорна выявляет мотивацию пациента с ХОБЛ к курению. Слабая мотивация устанавливается до 7 баллов, средняя мотивация – 7–11 баллов, сильная мотивация – свыше 11 баллов. При слабой и средней мотивации никотинзамещающая терапия не требуется, достаточно устранить факторы, побуждающие пациента закурить, провести беседы о вреде курения и необходимости его отмены. При сильной мотивации дополнительно применяют никотинзамещающую терапию в дозе, поддерживающей в крови привычную концентрацию никотина. Доза Никоретте составляет 4 мг каждые 2 часа. Курс лечения составляет 12 недель.

Беседа, проведенная с больным ХОБЛ, значительно увеличивает эффективность отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными только самим курящим. Эффективными являются как индивидуальные, так и групповые (5–8 человек) беседы. Даже короткая (3-минутная) беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5–10 %.

Фармакотерапия табакокурения включает жевательную резинку, содержащую никотин, трансдермальные терапевтические системы, назальные спреи и ингаляторы. Комбинация трансдермальной терапевтической системы с жевательной резинкой или назальным спреем более эффективна, чем использование каждого лекарственного средства в отдельности.

Наиболее эффективный способ прекратить курить – бросить сразу. Другие способы малоэффективны и нерезультативны. Большинство курильщиков когда-либо пытались бросить курить путем уменьшения количества выкуриваемых сигарет (папирос) в день. Однако надо поощрять и эти попытки. Необходимо корректировать поведенческие реакции пациента, используя любые доступные формы поощрения, слова одобрения от похвалы до отказа от упрека.

Физиотерапия, фитотерапия:

• аналогичны таковой при ХБ и БА.

При ХОБЛ рекомендуются тепловые физиопроцедуры, баня, сауна.

Использование аппаратов для диагностики силы и тренировки дыхательных мышц помогают больным ХОБЛ освободиться от мокроты и улучшить функции легких (рис. 3).

а		Б

Рис. 3. Аппараты для диагностики силы и тренировки дыхательных мышц: а – спирометр MicroRPM, CareFusion; б – дыхательный тренажер Power Breathe, Garmin

Также используются техника релаксации, дыхание через сжатые губы, контроль глубины дыхания с целью предупреждения частого поверхностного дыхания. Наряду с простыми упражнениями рекомендуется применять элементы системы управляемого волевого дыхания по Бутейко, динамические дыхательные упражнения, грудное локализованное дыхание, диафрагмальное дыхание с расслаблением и задержкой на выдохе, дренажные упражнения, звуковые дыхательные упражнения, откашливание. Необходимо объяснять пациентам, что объем выдоха увеличивается при создании небольшого сопротивления воздушному потоку путем неплотного сжатия губ, произнесения шипящих звуков, которые способствуют увеличению экскурсии диафрагмы и улучшению вентиляции.

При компенсированном и субкомпенсированном легочном сердце ЛФК назначается, но при этом возрастает роль специальных дыхательных упражнений и уменьшаются физические нагрузки. Таким больным противопоказаны силовые статические упражнения, связанные с повышением внутригрудного давления. При наличии признаков декомпенсации хронического легочного сердца физические нагрузки и ЛФК противопоказаны.

Оксигенотерапия.

Является одним из важнейших методов лечения больных ХОБЛ и может назначаться для длительной терапии, во время физической нагрузки или для облегчения приступа удушья. Кислород вызывает специфическое расширение сосудов при легочной гипертензии, вызванной гипоксическим сужением сосудов. Поэтому длительное лечение кислородом при хронической дыхательной недостаточности уменьшает потребность в сердечных лекарственных препаратах и увеличивает продолжительность жизни пациентов (Пульмонология. Национальное руководство, 2009).Назначение оксигенотерапии должно сочетаться с решением вопроса об источнике кислорода (газообразный или жидкий), методе ингаляции, длительности применения и уровне потока в покое, во время физической нагрузки и во время сна.

При оксигенотерапии кислород смешивается с воздухом в концентрации 28–34 % и подается пациенту через носовые канюли. Длительная оксигенотерапии (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью. В домашних условиях, кроме носовых канюль, используется маска Вентури, которая обеспечивает более точное дозирование кислорода. Длительное лечение кислородом в некоторых случаях можно проводить через тонкий катетер, введенный через прокол кожи и трахеи в области передней поверхности шеи. Источником кислорода могут быть концентраторы кислорода, система жидкого кислорода (рис. 4) или металлический кислородный баллон с редуктором. Система длительной оксигенотерапии в домашних условиях требует тщательного контроля.

а	б	в

Рис. 4. Аппараты для длительной кислородной терапии: а – концентратор кислорода Weinmann OXYMAT 3; б – концентратор кислорода Bitmos Oxy 6000; в – система жидкого кислорода

Этот контроль должен осуществлять медицинский работник или домашний помощник, получивший специальный допуск, наблюдая за реакцией больного на длительную терапию кислородом. На нарушения реакции указывают сонливость пациента или возбуждение, потливость, судороги, аритмия дыхания. Также обязателен контроль за кислотно-основным составом и газами крови. Если его осуществить невозможно, вдыхание кислородной смеси проводят периодами по 30–40 минут с интервалами такой же длительности дыхания атмосферным воздухом. Оксигенотерапия является наиболее дорогим компонентом лечения ХОБЛ в домашних условиях. Выбором являются концентраторы кислорода, которые экономически более выгодны, нежели системы жидкого кислорода.

Иммунопрофилактика.

Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Для предупреждения обострения болезни в период эпидемий гриппа и других ОРВИ больным назначается противогриппозная вакцина, которая вводится парентерально 1 раз в год. В вакцине содержится вирус с разорванной оболочкой. Вакцина обычно тривалентна, содержит два подтипа вируса А и один подтип вируса В. После вакцинации у больных пожилого возраста защитный эффект ниже, чем у молодых, но частота тяжелых обострений у них и смертность снижается на 50 %. Живые вакцины оказывают такое же защитное действие. Применяются и другие эффективные средства для продолжительной защиты. От инфекции микробного происхождения защищают интерферон, бронхо-мунал, рибомунил.