Стенокардия стабильная

Стенокардия стабильная – клинический синдром, характеризущийся чувством дискомфорта или болью в грудиной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной, иррадиирующий в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое или купируется в течение нескольких секунд или минут приемом нитроглицерина. Стенокардия напряжения считается стабильной, когда симптомы продолжаются свыше нескольких недель без значительного ухудшения и появляются при повышении потребности миокарда в кислороде.

Распространенность.

В популяции большинства развитых стран мира распространенность стабильной стенокардии составляет 20–40 тыс на 1млн населения. 40—50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50—60% случаев заболевание остается нераспознанным. В РФ распространенность стабильной стенокардии значительно выше. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1 % в возрасте 45–54 лет до 10–15 % в возрасте 65–74 лет; у мужчин с 2–5 % в возрасте 45–54 лет до 10–20 % в возрасте 65–74 лет. Больные с диагнозом «стабильная стенокардия» умирают от ИБС в 2 раза чаще, нежели лица без стенокардии.

Этиология.

Факторы риска:

• большие: неуправляемые - возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность, постменопауза у женщин; управляемые - АГ, гиперхолестеринемия, СД, курение;

• малые: ожирение, сидячий ОЖ, психические стрессы, стрессорный тип личности, подагра, гиперурикемия, использование оральных контрацептивных средств, нарушенная толерантность к глюкозе;

• потенциально корригируемые, сильно связанные с ИБС: высокий уровень ХС и ЛНП, наличие АГ, СД, курение;

• потенциально корригируемые, слабо связанные с ИБС: гипертриглицеридемия, низкий уровень ЛВП, депрессия, психосоциальный стресс, низкий социально-экономический статус, ожирение, гиподинамия, высокий уровень мочевой кислоты, прием контрацептивов, чрезмерное употребление алкоголя;

• экзогенные: гиперхолестеринемия с высокими уровнями ЛНП, липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП) в плазме крови; гипертриглицеридемия, высококалорийная диета, гиподинамия; курение, частые психоэмоциональные стрессы;

• эндогенные: систолическая (АД _С более 160 мм рт. ст.) или диастолическая АГ (АД_Д более 95 мм рт. ст.), ожирение, отягощенная наследственность (раннее, до 55 лет, развитие ИБС у близких родственников), СД;

• менее значимые: подагра, постменопаузальный период, болезни почек, мужской пол, ГЛЖ;

• оксидантный стресс;

• высокие уровни гомоцистеина, СРБ, фибриногена в сыворотке крови;

• наличие инфекции (хламидия пневмонии, цитомегаловирус, НР).

Патогенез.

Стабильная стенокардия обусловлена проходящей ишемией миокарда, основой которого является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям вследствие их атеросклеротического повреждения. Патоморфологическим субстратом стабильной стенокардии является функциональное (спазм коронарной артерии вследствие дисфункции эндотелия) или органическое (атеросклеротическая бляшка) сужение коронарной артерии не менее чем на 50–70 %. Тяжесть стенокардии зависит от степени стеноза, локализации и протяженности стенозов, их количества, числа пораженных артерий и коллатерального кровотока. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки.

Классификация.

По МКБ-10: I20 Стенокардия. I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом.

По функциональным классам классификации Канадской ассоциации кардиологов (1976):

I ФК – обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки.

II ФК – небольшое ограничение обычной физической активности, что проявляется возникновением стенокардии при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице после еды, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели, а также во время ходьбы на расстояние больше 200 м по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на 1 пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III ФК – выраженное ограничение обычной физической активности, характеризующееся возникновением приступа стенокардии в результате ходьбы на расстояние 100–200 м по ровной местности или при подъеме по лестнице на 1 пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV ФК – невозможность выполнить любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений; приступ стенокардии может возникнуть в покое.

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: прогрессирование кардиосклероза, ИМ, аритмии.

Клиника.

При стабильной стенокардии на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляются чувство дискомфорта в грудной клетке, сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Длятся боли 2–5 минут, редко 10 минут. Боль купируется через несколько секунд или 1–2 минуты покоя или после приема нитроглицерина. Длительность нарастания боли значительно превышает длительность ее исчезновения. При физикальном обследовании отмечаются бледность лица с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, холодные конечности, гиперестезия кожи в области сердца. Пульс учащен, АД часто незначительно повышается. Тоны сердца могут быть приглушены, может отмечаться аритмия.

Диагностика.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза использованием опрсника Роуза (приложение 15), а также физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (приложение 4.9).

Боль или любое чувство дискомфорта за грудиной, возникающие при физической или эмоциональной нагрузке, необходимо считать стенокардией до тех пор, пока в процессе клинико-лабораторного и специального инвазивного и неинвазивного исследования не доказано обратное. Нередко при стенокардии может наблюдаться атипичная клиническая картина, когда боли локализуются только в местах иррадиации, например, в левой руке, или в челюсти, а провоцироваться только эмоциональной нагрузкой или воздействием холода. Эквивалентом стенокардии может быть одышка без других признаков СН.

Физикальное обследование больного не позволяет выявить объективные доказательства диагноза стенокардии из-за отсутствия таковых. Однако физикальное обследование необходимо проводить для выявления признаков других заболеваний, вызывающих синдром стенокардии, например, аортальный стеноз или гипертрофическую кардиомиопатию.

При установлении диагноза «стенокардия» важным является определение степени ее тяжести. Это требуется для решения вопроса об объеме медикаментозного лечения, необходимости хирургического лечения, экспертизы трудоспособности.

ФК при стабильной стенокардии динамичен и характеризуется переходом из одного в другой. Этот переход осуществляется как спонтанно, так и под влиянием лечения. Течение стабильной стенокардии медленное и линейное с волнообразными обострения и ремиссиями длительностью до 10–15 лет. При динамическом коронарном стенозе толерантность физической нагрузки может значительно меняться в течение 2–3 дней. Это связано с изменением тонуса коронарных артерий.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови. Снижения уровня гемоглобина, повышение СОЭ, сдвиги лейкоцитарной формулы и др. показатели позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда;

• биохимический анализ крови. При подозрении на ОКС определяются биохимические маркеры повреждения миокарда - миоглобин, уровень тропонина Т и I или МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК). Их повышение подтверждает наличие ОКС. Для оценки риска ССЗ и риска смерти от ССО в ближайшие 10 лет по шкале SCORE и его коррекции всем больным исследуется липидный профиль (содержание общего холестерина, ЛВП, ЛНП и уровень триглицеридов), определяется индекс атерогености (показатель, отражающий баланс между уровнем атерогенных и антиатерогенных липидов) по формуле: ХС – ЛВП/ ХС−ЛВП. Норма: у мужчин 20 – 30 лет – 2,5 ед.; 40 – 60 лет – 3 – 3,5 ед; у женщин 20 – 30 лет – 2,2 ед.; у лиц с ИБС > 4 ед. (табл. 5.1).

• Для оценки функции почек определяется уровень креатинина в крови.

• Для выявления СД оценивается уровень глюкозы в капиллярной крови натощак и проводится тест толерантности к глюкозе.

• При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяется уровень гормонов щитовидной железы (Т₃, Т ₄) и ТТГ в крови.

Таблица 5.1.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний по данным липидного профиля крови 

Риск сердечно-сосудистых заболеваний	Показатели липидного профиля крови
ЛНП (ммоль/л)
Оптимальный	< 2,6
Близкий к оптимальному	2,6 – 3,4
Погранично высокий	3,4 – 4,1
Высокий	4,1 – 4,9
Очень высокий	> 4,9
ХС (ммоль/л)
Желательный	< 5,2
Погранично высокий	5,2 – 6,2
Высокий	> 6,2
ЛВП (ммоль/л)
Низкий	< 1,0
Высокий	> 1,55

Инструментальное обследование:

• ЭКГ в покое. Показано всем пациентам с болью в грудной клетке. Результаты этого метода в большинстве случаев соответствуют норме, однако могут быть выявлены признаки перенесенного ИМ в анамнезе или нарушения реполяризации, а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения пациента. ЭКГ может оказаться более информативной, если ее регистрировать во время приступа стенокардии, когда могут выявляться изменения конечной части желудочкового комплекса (транзиторное горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца T). Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда.

• ЭКГ пробы с физической нагрузкой. Применяют тредмил-тест или велоэргометрию с ЭКГ-монито-рингом. При этом контролируется самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Показания для проведения проб с ФН: дифференциальная диагностика; определение индивидуальной толерантности к ФН; уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных мероприятий; экспертиза трудоспособности; оценка прогноза; оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, выраженном остеоартрозе, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних кончностей.

Результаты проб оценивают по клиническим проявлениям, изменению ЭКГ, уровня переносимости ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после ФН. Пробы могут быть ложноположительными у больных с гипертрофией левого желудочка, нарушениями электролитного состава крови, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, при лечении сердечными гликозидами. Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время проб с ФН: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющаяся 0,06–0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях.

• Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Данный метод позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной активности у 10–15% больных стабильной стенокардией. Особенно ценен этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии и безболевой ишемии миокарда. Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин.

• ЭхоКГ в покое. Метод позволяет обнаружить или исключить клапанные пороки сердца или гипертрофическую кардиомиопатию как причины возникновения болей, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и др.

• Стресс-ЭхоКГ. Является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению со сцинтиграфией миокарда и является альтернативой. Проводят стресс-ЭхоКГ в сочетании с фармакологической или ФН.

• Сцинтиграфия с физической или фармакологической нагрузкой. Проводят с изотопами таллия-201 и технеция-99-m в сочетании с физической нагрузкой. Если пациент не может выполнить физическую нагрузку, сцинтиграфию сочетают с фармакологической пробой (добутамином, дипиридамолом или аденозином).

• Коронарная ангиография. Является основным методом диагностики состояния коронарного кровообращения, позволяет выбрать оптимальный способ лечения - медикаментозный или реваскуляризацию артерий. Степень сужения сосуда определяется визуально в %: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза; сужение < 50%; сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным считается сужение просвета > 50%, а гемодинамически незначимым - сужение просвета < 50%. По срокам выполнения: экстренная (в течение 6 часов от начала приступа); неотложная (в течение 6-12 часов); плановая.

Показания к проведению коронарной ангиографии больным стабильной стенокардией:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

• наличие в анамнезе обмороков или опасных желудочковых аритмий;

• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

• раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и ревасскуляризации миокарда (до 1 месяца);

• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально-значимыми профессиями (летчики, водители общественного транспорта и др.).

Абсолютных противопоказаний для проведения коронарной ангиографии в настоящее время не существует.

• Рентгенография органов грудной клетки. В стандартных проекциях показана при наличии симптомов ХСН, поражения перикарда, расслаивающей аневризмы аорты, аускультативной картине пороков сердца, заболеваниях легких.

В типичных случаях (характерная локализация боли, связь появления боли в груди с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением, короткая длительность болей, купирование боли покоем или приемом нитратов) диагноз стабильной стенокардии не вызывает затруднений.

Стратификация риска.

Под риском при стабильной стенокардии следует понимать смерть от ССО и ИМ и другие сердечно-сосудистые исходы.

Элементы стратификации:

• данные физикального, лабораторного и инструментального обследования: наличие патологии периферических сосудов, симптомы СН, связанные с дисфункцией левого желудочка; гиперхолестеринемия, АГ, СД, МС, курение; гипертрофия левого желудочка, признаки перенесенного ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, АВ-блокада II-IIIстепени;

• пробы с физической нагрузкой: ЭКГ с нагрузкой, индекс Дьюка;

• показатели функции левого желудочка: по ЭхоКГ снижение фракции выброса левого желудочка, стресс-ЭхоКГ;

• распространенность коронарного атеросклероза.

По шкале SCORE выделяют следующие категории риска развития фатальных осложнений при стабильной стенокардии.

• Категория очень высокого риска. В нее входят больные атеросклерозом мозговых артерий, периферическим атеросклерозом, СД, а также лица без клинических признаков этих заболеваний, но имеющих несколько ФР, при оценке которых 10-летний риск фатального исхода > 10 %.

• Категория высокого риска. Лица без клинических признаков ССЗ, имеющие риск развития атеросклероза вследствие наличия нескольких ФР; выраженного повышения общего холестерина (8 ммоль/л и более), ЛНП (6 ммоль/л и более) или АГ (АД 180/110 мм рт. ст. и более). 10-летний риск фатального исхода составляет 5- 10 %.

• Категория низкого риска. Лица без клинических признаков ССЗ с одним умеренно выраженным ФР (общий холестерин – 5–8 ммоль/л; ЛНП – 3–6 ммоль/л; АГ 140/90 – 160/100 мм рт. ст.), а также лица, имеющие отягощенный семейный анамнез (ССЗ у ближайших родственников у мужчин в возрасте менее 55 лет, у женщин – менее 65 лет). 10-летний риск фатального исхода составляет < 5%.