Антихолинергические средства

Антихолинергические препараты блокируют эффект ацетилхолина, высвобождающегося из холинергических нервных окончаний в дыхательных путях. Расширение бронхов происходит путем снижения собственного холинергического тонуса ветвей блуждающего нерва, который является единственным обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. У больных ХОБЛ холинергический тонус увеличивает обструкцию изначально суженных бронхов, поэтому прием антихолинергических препаратов оказывает более выраженный эффект.

Ипратропия бромид, беродуал, атровент, тровентол - применяются в ингаляциях и являются

препаратами первого выбора при лечении больных ХОБЛ. Действие этих препаратов наступает через 30-90 мин. и сохраняется 6-8 часов. Препараты высоко эффективны и мало токсичны. Длительная терапия ипратропия бромидом снижает количество обострений болезни.

Тиотропия бромид (спирива) - новый холиноблокирующий препарат, обладает бронхорасширяющим действием до 36 часов, что делает его идеальным препаратом для применения 1 раз в сутки. Длительный прием тиотропия бромида улучшает качество жизни больных ХОБЛ, уменьшает количество обострений и госпитализаций.

Побочные эффекты антихолинергических препаратов: сухость и металлический вкус во рту, закрытоугольная глаукома (очень редкое осложнение, возникает при применении больших доз препаратов).

β-2-агонисты.

В лечении ХОБЛ применяются ингаляционные β-2-агонисты короткого действия: орципреналин (алупент, астмопент), сальбутамол (алоприл, сальбен), фенотерол (беротек) и длительного действия. Регулярное применение β-2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ не рекомендуется. Их следует с осторожностью принимать больным с сопутствующей патологией сердца (ИБС, АГ), так как эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызвать транизиторную гипокалиемию и нарушение ритма.

Комбинированное применение холинолитиков и β-2-агонистов.

Использование комбинации холинолитиков и β-2-агонистов короткого и длительного действия позволяет потенцировать их действие и существенно уменьшить суммарную дозу. Другим положительным эффектом комбинации является быстрое начало бронхолитического действия. В этом плане применяют беродуал (ипратропия бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг) и комбивент (ипратропия бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). Беродуал обладает потенцирующим бронхолитическим действием и поэтому рекомендуется к применению «по требованию».

Теофиллины.

Метилксантины (теофиллин внутрь по 0,1- 0,2 г 2 - 4 раза в день; эуфиллин в/в по 10 мл 2,4 % раствора 1 - 2 раза в день; теодур, теотард, теобелонг, эуфиллин - ретард внутрь по 0,3 г 2 раза в день; теодур - 24, эуфиллин - ретард - митте внутрь по 0,3 г 1 раз в день) применяются в лечении больных ХОБЛ орально или парентерально при отсутствии эффекта или при непереносимости β-2-агонистов и антихолинергических средств. Бронхолитический эффект метилксантинов уступает таковому β-2-агонистов и холинолитиков

При приеме метилксантинов могут отмечаться следующие побочные эффекты: раздражение желудка, тошнота, диарея, головная боль, диуретический эффект, тремор, нарушение сна, аритмия, эпилептические припадки.

Глюкокортикостероидная терапия.

В настоящее время терапия больных ХОБЛ вне обострения ингаляционными глюкокортикостероидами рассматривается в качестве дополнения к применяемым бронхолитическим препаратам длительного действия (табл 4.20).

Таблица 4.20.

Медикаментозные схемы лечения больных вне обострения ХОБЛ в зависимости от тяжести течения

Степень тяжести	Лекарственные средства
Легкая	β-2-агонист к. д.; или ИБ или комбинация β-2-агониста к. д. и ИБ (по требованию)
Средне-тяжелая	ТБ+ β-2-агонист к. д. по требованию или β-2-агонист к. д. + ИБ или комбинация β-2-агониста к. д. и ИБ; или ТБ + β-2-агонист д. д. + комбинация β-2-агониста к. д. и ИБ (по требованию); или ТБ + β-2-агонист д. д. + Т + комбинация β-2-агонист к. д. и ИБ (по требованию)
Тяжелая	ТБ + β-2-агонист д. д. ± ИКС + комбинация β-2-агонист к. д. и ИБ (по требованию); или ТБ. ± Т + комбинация ИКС и. β-2-агонист д. д. + комбинация β-2-агониста к. д. + ИБ (по требованию)

Примечание. ИБ – ипратропия бромид, ТБ – тиотропия бромид, Т – теофиллин длительного высвобождения, к.д. – короткого действия, д.д. – длительного действия.

Назначение системных КС при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется

Простейший и безопасный путь идентификации больных, которым требуется назначение ингаляционных КС - пробное лечение ингаляционными КС в течение от 6 недель до 3 месяцев с контролем прироста ОФВ₁ на 200 мл или на 12% от исходного уровня.

Ответ на ингаляционную КС-терапию должен измеряться по постбронхолитическому ОФВ₁, поскольку действие КС должно быть дополнительным к регулярному лечению бронхолитиками. Для ингаляций больших доз стероидов (более 100 мкг/сут) следует применять спейсер или небулайзер.

Терапию ингалационными стероидами надо сочетать с профилактикой остеопороза. С этой целью назначаются препараты кальция, витамин D, гормональная заместительная терапия, дифосфонаты.

Противокашлевые средства.

Постоянное применение противокашлевых средств при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется.