2020-10-10
160
• пациенты с нестабильной стенокардией немедленно госпитализируют в специализированные кардиологические отделения или в кардиологический центр, располагающий возможностями коронарографии и аортокоронарного шунтирования;
• пациенты со стенокардией напряжения стабильной II-III ФК госпитадизируются в плановом порядке для решения вопроса о целесообразности проведения операции на коронарных артериях - в центр коронарной хирургии. Пациенты со стенокардией напряжения стабильной III-IV ФК госпитализируются для выработки оптимальной лечебной тактики – в дневной стационар поликлиники, терапевтическое и/или кардиологическое отделение стационара.
Современная стратегия лечения больных стабильной стенокардией включает модификацию ФР и оптимальную медикаментозную терапию, влияющую на все звенья патогенеза (Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр, 2008). Большую роль в успешной модификации ФР и формировании приверженности пациента к лечению играет тесное сотрудничество врача с пациентом: выявление ФР, рекомендации по контролю модифицируемых ФР, привлечение внимания к значению диеты и физической активности в предупреждении прогрессирования болезни. Выбор метода лечения зависит от клинической реакции пациента на первоначальную медикаментозную терапию.
Купирование приступа стабильной стенокардии:
• создать физический и эмоциональный покой;
• усадить, опустить ноги;
• дать сублингвально 0,5 мг нитроглицерина (при необходимости повторить через 5–10 минут) либо нитроглицерин в виде аэрозоля;
• при АГ дополнительно дать под язык 10–20 мг нифедипина;
• при тахикардии дать под язык 20–40 мг обзидана;
• при психоэмоциональном стрессе дополнительно дать под язык 5 мг диазепама (реланиума);
• провести оксигенотерапию;
• при сильной и затяжной боли (свыше 5–10 минут) ввести 2 мл 50 % раствора анальгина внутривенно с 1–2 мл 0,05 % раствора дроперидола или 1–2 мл фентанила с 1–2 мл дроперидола.
Купирование приступа нестабильной стенокардии:
• обеспечить полный физический и психический покой;
• уложить пациента в постель, голове и туловищу придать возвышенное положение;
• дать сублингвально повторно 0,5 мг нитроглицерина (если АДС не ниже 100 мм рт. ст.);
• при АГ дать коринфар сублингвально в дозе 10–20 мг, изосорбид динитрат в виде аэрозоля;
• при тахикардии дать под язык 20–40 мг обзидана;
• провести оксигенотерапию;
• внутривенно ввести ненаркотический или наркотический анальгетик; или провести нейролептанальгезию (внутривенно ввести фентанил и дроперидол в равных количествах – по 1; 1,5; 2 мл в зависимости от массы тела пациента);
• дать ацетилсалициловую кислоту внутрь однократно в дозе 325 мг.
При отсутствии возможности госпитализации:
• ввести гепарин 5000 ЕД однократно внутривенно струйно с последующим капельным внутривенным вливанием в дозе 1000–1300 ЕД/ч под контролем времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); или ввести под кожу низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дальтепарин). Дальтепарин вводят в дозе 120 МЕ/кг массы тела 2 раза в день под кожу в течение 6 дней, затем по 7500 ME раз в день в течение 5 недель.
Нелекарственное лечение.
Коррекция ФР.
Все ФР развития атеросклероза в равной мере относятся и к стабильной стенокардии. Поэтому выявление и коррекция ФР развития атеросклероза у больных стабильной стенокардией должна быть составной частью лечения и вторичной профилактики ИБС.
Больным со стабильной стенокардией рекомендуют диету с высоким содержанием пищевой клетчатки, ограничением потребления насыщенных жиров и поваренной соли до 5 г/сут.
Требуются активная диагностика АГ и ее регулярное лечение.
Курение вредно, и от него следует избавиться. Надо поощрять любые попытки прекратить курение табака.
СД повышает риск развития и прогрессирования стенокардии, что требует регулярной коррекции у больных углеводного обмена, АГ и дислипидемии.
Для снижения избыточной массы тела требуются низкокалорийная диета и повышение физической активности.
Дозирование физических нагрузок у больных ИБС должно учитывать их вид, частоту, регулярность, продолжительность, интенсивность и проведение в индивидуальной безопасной зоне ЧСС. ЧСС более 70 уд/мин в покое у больных ИБС является самостоятельным ФР ИМ и других ССЗ.
Требуется тщательный отбор больных ИБС для проведения длительных физических тренировок.
У больных ИБС провоцируют и усугубляют ишемию миокарда заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции, что требует своевременной их диагностики и лечения.
Преждевременная менопауза, прием контрацептивов способствуют развитию ишемии миокарда у женщин и требуют соответствующей коррекции.
Принципиально важным является активное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД со снижением АД до целевого значения < 130/80 мм рт. ст.
Гирудотерапия.
Пиявки назначают в количестве 4–8 штук на сеанс по 2–4 процедуры через 2–3 дня. Необходимое число пиявок заранее переносят в 0,5-литровую банку с чистой водопроводной водой. Пациента укладывают на спину, обнажают предсердечную область. Кожу протирают ватным тампоном, смоченным теплой кипяченой водой. Перед процедурой воду из банки сливают, банку прикладывают к области сердца, пиявки выползают и присасываются самостоятельно. Задние присоски отрывают от тела больного и подкладывают под них слой марли. По мере насыщения пиявки отпадают поочередно. Процедура длится от 30 минут до 3 часов. На кровоточащую ранку накладывают стерильную вату, сверху простыню или полотенце. Во избежание обильных кровотечений не рекомендуют менять повязку в течение суток. Инфицирование и нагноение ран практически не наблюдают, поскольку гирудин обладает бактерицидными свойствами. Отпавших пиявок уничтожают в растворе хлорамина.
Гирудотерапия противопоказана при болезнях, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.
Психотерапия.
Стенокардия относится к психосоматическим заболеваниям. У пациентов со стенокардией нет заторможенности, эмоциональной лабильности, неуверенности в себе, отсутствует стремление к конфликтам с последующим переживанием и соответствующим поведением. У них преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество, и их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Характерно стремление руководить и доминировать, не оставаться в тени. Они не способны пассивно и доверительно предлагать свои услуги окружающим, так как убеждены в своем превосходстве над ними. Анамнез больных стенокардией характеризуется последовательной сменой психосоматических стадий: гиперреактивности, сверхкомпенсации, крушения.
Первая стадия гиперреактивности характеризуется трудолюбием и злостью, а выраженное эгоистическое и агрессивное поведение постепенно становятся доминирующим стилем отношения с сослуживцами, родными, семьей. Трудности воспринимаются ими как испытание их способности к решению проблем. Свое окружение они рассматривают как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. Устанавливается преобладающее чувство гневливой раздражительности, которое они выплескивают на окружающих, вызывая этим противостояние.
Вторая стадия, сверхкомпенсации, характеризуется постоянным внешним противостоянием и давлением, которые провоцируются соответствующим поведением пациента. Это приводит к хроническому перенапряжению, а сохранение стабильности поведения требует постоянного его нарастания.
Третья стадия, крушения, означает конечную стадию психосоматического расстройства и отражает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто трудно обратимые последствия изменения жизненной стратегии больного стенокардией. Агрессивное, эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом. Больной продолжает проявлять свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним теперь скрывается механизм неудачной и неполной переработки жизненных событий с последующим истощением механизмов адаптации.
Психотерапевтическое вмешательство в большинстве случаев ограничивается задачами формирования здорового ОЖ, исключения вредных привычек, рационального использования физических нагрузок, стаблизации массы тела. Путем советов даются рекомендации нового стиля жизни, изменения ориентиров в жизнедеятельности, проводятся консультации с психотерапевтом, назначаются психотропные (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные) и вегетостабилизирующие препараты.
Физиотерапия:
• вегетокорригирующие методы: электросонтерапия, транскраниальная электро-аналгезия, транс-церебральная УВЧ-терапия, диадинамотерапия, гальванизация головного мозга, лекарственный электрофорез ганглиоблокаторов, адреномиметиков, низкочастотная магнитотерапия головного мозга, франклинизация, гелиотерапия, талассотерапия, радоновые ванны;
• кардиотонические методы: углекислые ванны;
• антиишемические (антигипоксические) методы: оксигенобаротерапия, нормо-барическая гипокси-терапия, кислородные ванны, озоновые ванны, воздушные ванны, красная лазеротерапия, электрофорез витаминов С, Е;
• гипокоагулирующие методы: низкочастотная магнитотерапия области сердца, йодобромные ван-ны, лекарственный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, лазерное облучение крови;
• методы коррекции обмена веществ: инфракрасная лазеротерапия, ДМВ-терапия области сердца, электрофорез метаболических корректоров и сосудорасширяющих препаратов.
Фитотерапия:
• шиповник коричный (плоды), сушеница болотная (трава), пустырник обыкновенный (трава), крушина ольховидная (кора) по 1 части, боярышник (плоды)- 2 части;
• хмель обыкновенный (шишки) - 1 часть, тысячелистник обыкновенный (трава), валериана лекарственная (корень) – по 2 части, боярышник (цветки) - 3 части;
• хмель обыкновенный (шишки), мелисса лекарственная (листья) – по 1 части, тысячелистник обыкновенный, пустырник пятилопастный (трава) – по 2 части.
Любой из приведенных сборов измельчить и перемешать. 1 ст. л. смеси залить 1 стаканом кипятка, настоять на медленном огне без кипения 15 мин. Принимать по 1 / 2 стакана 3 раза в день до еды в течение 2 недель.
Чеснок. Способствует улучшению аппетита, снижению уровня липидов в крови, оказывает легкое гипотензивное и дезагрегантное действие. Принимать внутрь в таблетках, капсулах, в приправах к блюдам во время приема пищи.
