Хирургическое лечение

Основным показанием к хирургическому лечению больных является тяжелая стенокардия при неэффективной медикаментозной терапии. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от обширности и характера поражения коронарных артерий.

При поражении одной или двух артерий и хорошей доступности атеросклеротической бляшки применяется транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика с последующей установкой внутрисосудистого стента - проволочной сетчатой трубочки из нержавеющей стали, тантала или титана, которая разворачивается внутри сосуда в месте стеноза. Имплантируемый стент может быть «голым» (bare metal stent), либо нести на своей поверхности цитостатик (drug eluting stent). Обе операции улучшают качество жизни больных, но при транслюминальной баллонной ангиопластике чаще требуются повторные вмешательства (в 15-40% случаев). Установка стента снижает риск рестеноза до 10-15%. 

При многососудистом поражении и/или недоступности бляшек для баллона, при поражении главного ствола левой коронарной артерии выполняется аорто-коронарное шунтирование (АКШ). В качестве материала для шунта обычно используют внутреннюю грудную артерию, либо подкожную вену бедра. После АКШ повторные вмешательства требуются гораздо реже, но период выздоровления более длительный.

При наличии кальцифицированных бляшек большой протяженности, не поддающихся баллонной ангиопластике, проводится лазерная ангиопластика.

Больным с мультифокальным атеросклерозом и тяжелой стенокардией проводится трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Метод основан на улучшении кровоснабжения миокарда за счет поступления крови из полости левого желудочка через вновь образованные с помощью лазера 20-40 каналов диаметром 1 мм. Операция выполняется самостоятельно или одновременно с коронарным шунтированием.

Терапия стволовыми полипотентными клетками.

Является перспективным методом лечения ИБС. Основным принципом лечения является введении в организм больного стволовых клеток, которые сами поступают к месту патологии и заменяют поврежденные клетки сердечной мышцы. Однако все существующие в настоящее время методы лечения стволовыми клетками не имеют доказательств своей эффективности согласно стандартам доказательной медицины.

Усиленная наружная контрпульсия.

Метод заключается в последовательном нагнетании воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности и выпуска из них воздуха синхронно диастоле и систоле на ЭКГ. Во время диастолы манжеты быстро раздуваются от голеней к бедрам и ягодицам. Это приводит к увеличению диастолического и коронарного перфузионного давления, усилению кровоснабжения миокарда. Мгновенный выпуск воздуха из манжет в начале систолы снижает сосудистое сопротивление (постнагрузку) и разгружает работу сердца. Отсроченным эффектом процедуры является увеличение доставки кислорода и снижение потребности миокарда в кислороде, а конечным результатом – увеличение перфузионного коронарного давления, коллатерального кровотока, ангиогенеза, уменьшение симптомов стенокардии.

Ударно-волновая терапия.

Основана на механическом воздействии на ишемизированный миокард энергии акустической волны с высвобождением в зоне воздействия ряда вазоактивный субстанций, включая эндотелиальный фактор роста сосудов. В пилотных исследованиях отмечено улучшение кровоснабжения миокарда в зоне ишемии за счет образования новых капилляров.

Лекарственная терапия.

Фармакотерапия больных стабильной стенокардией проводится на основе «медицины доказательств». Она включает аспирин, статины, β-блокаторы, ИАПФ (периндоприл, рамиприл), а также длительный прием антитромбоцитарных и липидоснижающих препаратов.

Разъяснение важности постоянного приема препаратов этих групп и формирование приверженности к длительной терапии – один из важнейших аспектов наблюдения пациентов со стабильной стенокардией.