Ингибиторы If-каналов

Ивабрадин - ингибитор If-каналов клеток синусового узла селективно урежает синусовый ритм с выраженным антиишемическим эффектом. Его назначают при наличии противопоказаний и побочных эффектов β-АВ. Принимается в дозе 2,5-10 мг дважды в день. Комбинация ивабрадина и атенолола усиливает антиишемический эффект и безопасна. Побочный эффект ивабрадина: преходящее незначительное ухудшение зрения при приеме высоких доз.

Антиагреганты.

Всем больным стенокардией при отсутствии противопоказаний пожизненно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сутки. Доза должна быть минимальной, так как с увеличением дозы повышается риск развития желудочно-кишечных осложнений (кровотечения, гастриты, язвенная болезнь). При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте возможно назначение клопидогрела в дозе 75 мг/сутки или тиклопидина в дозе 500 мг/сут, которые реже вызывает развитие желудочно-кишечных симптомов. Добавление к ацетилсалициловой кислоте для защиты слизистой желудка эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу.

Гиполипидемические средства.

Цель назначения гиполипидемических препаратов: снижение уровня общего холестерина в крови до 4,5 ммоль/л и ниже и содержания ЛНП - до 2,5 ммоль/л и ниже. Для этого гиполипидемической диеты будет недостаточно, требуется назначение статинов, фибратов и препаратов никотиновой кислоты. Из них самыми эффективными считаются статины:

• ловастатин: по 20-80 мг/сут.;

• симвастатин: по 5-40 мг/сут.;

• правастатин: по 10-40 мг/сут.;

• флувастатин и ловастатин: по 20-80 мг/сут.

Механизм действия статинов основан на блокировании редуктазы ГМГ-КоА - фермента, катализирующнго превращение ГМГ-КоА в предшественник холестерина - мевалоновую кислоту. В результате снижается синтез холестерина в печени, в крови снижается уровень ЛНП на 25-45%, ТГ на 10-30% и повышается содержание ЛВП на 8-10%.

Побочные эффекты:

• гепатотоксичность с дозазависимым увеличением в крови активности трансаминаз;

• миопатии в виде резкой слабости, риск увеличивается при приеме статинов в сочетании с фибратами, никотиновой кислотой;

• диспепсии, аллергические реакции, васкулиты, лейкопении.

Все статины принимаются 1 раз в день вечером во время или сразу после еды, что повышает их всасываемость и биодоступность. Принимать статины нужно практически постоянно, так как после их отмены содержание липидов в крови быстро повышается до исходного уровня. Снижение в крови ЛНП на 25% достигается при терапии ловастатином и правастатином в дозе 10-20мг, флувастатином – в дозе 20-40мг, симвастатином - в дозе 5 мг в день. Аторвастатин превосходит по эффективности правастатин в 4 раза, симвастатин - в 2 раза. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели, когда достигается оптимальный результат препарата.

Больным со сниженным уровнем ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или метаболический синдром, показаны фибраты (например, клофибрат по 0,5-0,75 г/сут 3 раза в день, 4-6 курсов по 20-30 дней каждый с такими же перерывами) или никотиновая кислота замедленного высвобождения (ниацин по 1-2 г 2-3 раза/сут).

Ингибиторы АПФ.

Назначение ИАПФ (капотена, эналаприла, периндоприла) в обычных дозах показано больным стабильной стенокардией с АГ, СД, ХСН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка, с перенесенным ИМ.