Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком является образование пептической язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Пептическая язва - это дефект слизистой оболочки, распространяющийся через t. mucosa и t. musculorum и заживающий путем эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца.

Распространенность.

ЯБ широко распространена во всех странах мира и встречается у 2-5% взрослого населения планеты, преимущественно мужчин в возрасте до 50 лет.

Этиология.

Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ, выделяют: инфекцию Helicobacter pylori, наследственную предрасположенность, нейропсихические факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственные воздействия.

Предрасполагающие факторы:

• высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;

• увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;

• дефицит ингибитора трипсина;

• дефицит фукомукопротеидов;

• повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;

• избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;

• гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке

• повышение образования пепсиногена;

• недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;

• группа крови 0 (1), положительный резус-фактор;

• врожденный дефицит α₁-антитрипсина;

• отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО.

Распространенность ЯБ среди родственников в 5-10 раз выше, чем у родственников здоровых людей.

Патогенез.

В механизме развития язвенной болезнижелудка важное место занимают недостаточность слизисто-бикарбонатного барьера желудка, малое содержание белково-углеводных комплек­сов в слизи, плохая регенерация эпи­телия, слабо развитые бассейны микроциркуляции. В механизме дуоденальных язвбольшее значе­ние имеют низкие цифры рН желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты в сочетании с высокой ак­тивностью фракции пепсина-1, желудочно-дуоде­нальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, недостаточное количество бикарбонатов в 12-перстной кишке. Более частая локализация язв желудка на малой кривизне объясняется слабым развитием артериаль­ной сети, худшими условиями микроциркуляции, а преобладание луковичных язв 12-перстной киш­ки над внелуковичными является следствием нарушения моторики в луковице, создающее условия для застоя и плохой нейтрализации кислого желудочного содер­жимого.

При инфицировании с пищей, при эндоскопических манипуляциях, зондировании HР проникает через защитный слой слизи к эпителиальным клеткам, проникает в крипты и железы желудка, разрушает защитный слой слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считается фермент уреаза, которая расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка с образованием углекислого газа и аммиака, что приводит к повышению секреции гастрина и агрессивных свойств желудочного сока, вызывающих повреждение слизистой оболочки желудка с образованием пептической язвы. Это становится возможным при нарушении равновесие между факторами защиты слизистой желудка (нормальный кровоток в слизистой оболочке, достаточное количество защитной слизи, секреции щелочных компонентов панкреатического сока, локальный синтез простагландинов Е, локальный синтез эндорфинов и энкефалинов) и факторами агрессии (высокий уровень соляной кислоты и пепсина, высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов, дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с желчными кислотами и лизолецитином; нарушение моторики желудка; повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов; HР; нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов).

Классификация.

По МКБ-10: К25 Язва желудка. К 26 Язва двенадцатиперстной кишки. К27 Пептическая язва неуточненной локализации. К28 Гастроеюнальная язва.

По размеру: небольшая (менее 0,5 см); средняя (0,5-1 см); крупная (1,1-3 см); гигантская (более 3 см).

По стадии развития: активная; рубцующаяся; стадия «красного» рубца; стадия «белого» рубца; длительно не рубцующаяся.

По локализации: желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал; передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна;двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарная часть; передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

По клиническим признакам: фаза обострения (рецидив). На­личие типичных субъективных и объективных про­явлений в сочетании с эндоскопическими критерия­ми: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемирована, периульцерозный вал возвышается над слизистой. Сли­зистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В биоптате - некротический детрит, распадающиеся поли­морфноядерные нейтрофилы, единичные эритроци­ты, деструкция коллагеновых волокон, геликобактериоз; фаза затухающего обострения (неполная ремиссия). Отсутствие клиники; язва, уменьшившаяся в размерах, но полностью не заруб­цевавшаяся; сохранение морфологических призна­ков хеликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве; фаза ремиссии. Отсутствие клиники заболева­ния, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных на­рушений при рентгенологическом исследовании. Эн­доскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных измене­ний слизистой, кровоизлияний, контактного крово­течения.

По форме: острая или впервые выявленная; хроническая.

По тяжести и течению: латентное; легкое или редко рецидивирующее (обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептического синдрома умеренная; заживление через 5-6 недель от начала адекватной терапии); средней тяжести или рецидивирующее (рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептический синдром выражены значительно; заживление в течение 7-12 недель); тяжелое (3 рецидива и более в течение года или непрерывно рецидивирующее, развитие осложнений.

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: кровотечение (легкое, средней степени, тяжелое, крайне тяжелое); перфорация; пенетрация; стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); малигнизация.

Клиника.

Клиническая картина ЯБ зависит от локализации язвы, ее размеров, глубины, секреторной функции желудка, пола и возраста пациента.

Язва кардиального отдела желудка характеризуется ноющей болью под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой, горькой, соленой пищи, иногда с иррадиацией в область сердца; упорной изжогой, отрыжкой пищей; при пальпации болезненностью под мечевидным отростком и при надавливании на него; обложенным языком.

Для язвы дна и тела желудка характерны тупая, ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 мин после еды; нередко боль ночью; отрыжка съеденной пищей; тошнота, редкая изжога; обложенный обильным беловато-серым налетом язык; при пальпации болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

При локализации язвы в пилорическом отделе желудка характерны режущий характер боли значительной интенсивности и продолжительности в эпигастрии справа, через 2-3 ч после еды с иррадиацией в спину, за грудину, в правое подреберье; упорная рвота кислым; похудание; при пальпации болезненность в эпигастрии справа; язык чистый.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки проявляется интенсивной болью в эпигастрии слева через 3-4 ч после еды, особенно после приема молока; упорной изжогой, отрыжкой кислым; частой рвотой кислым, приносящей облегчение; запорами; при пальпации болезненностью в эпигастрии справа; язык чистый.

Для язвы постбульбарной характерны упорные боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне через 3-4 ч после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье; рвота на высоте боли, не приносящая облегчения; изжога; запоры; при пальпации болезненность в эпигастрии справа.

Типичное течение язвенной болезни чаще встречается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или пилорическом отделе желудка. У больных с медиогастральными язвами болевой синдром отличается меньшей интенсивностью.

Для сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки характерны упорное течение, длительный болевой синдром и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить 2 периода: период клинических проявлений начальной локализации язвы и период дополнительных симптомов в связи с появлением язвы другой локализации. У половины больных характер первичного болевого синдрома после появления язвы другой локализации существенно не меняется.

Аппетит у больных обычно сохранен, а иногда даже повышен. Его отсутствие указывает на осложнения ЯБ (малигнизация, пилородуоденальный сте­ноз) или ограничениями больными себя в еде из-за боязни спровоцировать приступ боли, в связи с чем за короткое время они теряют значительную массу тела. После купирования болевого синдрома аппетит и масса тела восстанав­ливаются.

Физикальное обследование больного дает мало информации. При гастродуоденальной язве нередко выявляется локальная болезненность, мышечная защита. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы, в правой половине подложечной области - на язву двенадцатиперстной кишки, по средней линии выше и левее пупка - на язву малой кривизны тела желудка.

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ. Только значительное повышение кислотной продукции (дебит базальной секреции НСl выше 12 ммоль/ч) следует учитывать как диагностический признак ЯБ. Клинический анализ крови при неосложненных формах ЯБ обычно остается нормальным. Положительная реакция кала на скрытую кровь нередко наблюдается при обострении язвенной болезни и многих других заболеваниях (опухоли желудочно-кишечного тракта, носовые кровотечения, кровоточивость десен, геморрой и др.).

ЯБ имеет хроническое рецидивирующее течение и тенденцию к спонтанному заживлению. Однако бывают случаи, когда язва может оставаться без изменений в течение месяцев и даже лет. Язва заживает путем рубцевания независимо от ее локализации. Образование рубцовой ткани в области привратника или луковицы приводит к их деформации, стенозу. Несмотря на значительные успехи в лечении язвенной болезни гарантии полного выздоровления при пептической язве до настоящего времени отсутствуют.

Профузное желудочное/кишечное кровотечение характеризуется кровавой рвотой и/или меленой. Однако эти симптомы возникают лишь через несколько часов или несколько дней после начала кровотечения. Первыми признаками кровотечения могут быть появление резкой слабости, головокружения, бледности кожных покровов и слизистых, падение АД, частый пульс, обморок или коллапс. Боль в животе, если она и появляется при желудочно-кишечном кровотечении, обычно быстро проходит.

При перфорации язва проникает через все слои стенки желудка и желудочное содержимое изливается в брюшную полость, вызывая перитонит. Чаще перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки и язвы передней стенки желудка. На перфорацию указывает внезапная сильная режущая «кинжальная» боль в животе, из-за которой больной лежит согнувшись на боку с поджатыми коленями к животу, многократная рвота, не приносящая облегчения, развиваются доскообразное напряжение мышц живота, падение артериального давления. симптомы раздражения брюшины. Через некоторое время состояние больного несколько улучшается, проходит резкая бледность и боль в животе, наступает период «мнимого благополучия», который вскоре сменяется резким ухудшением состояния больного, многократной неукротимой рвотой, болью по всему животу, сердечно-сосудистой недостаточностью.

Малигнизация язвы (злокачественное перерождение) характеризуется нарастающей общей слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясной пищи, резкой потерей массы тела, постоянными ноющими болями в животе, без четкой локализации.

Пенетрация возникает при локализации язвы в области задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и характеризуется симптомами повреждения органа - сальника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Стеноз привратника является осложнением рецидивирующих язв, рубцевание которых приводит к уменьшению проходимости пилорического канала. Вначале отмечается частичная непроходимость, которая устраняется благодаря гипертрофии мышечного слоя желудка. Больной испытывает чувство тяжести в животе, отмечается отрыжка, нередко рвота. По мере нарастания непроходимости пища надолго задерживается в желудке и на передний план выходит рвота съеденной накануне пищей, потеря веса. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием и ЭГДС с биопсией.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (приложение 4.16).

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов);

• биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АсАТ, ЩФ, γ-глютамилтранс-пепти-даза, общий белок, альбумин, билирубин, калий, натрий, кальций, железо – один раз в 14 дней при отсутствии изменений в исходном анализе;

• общий анализ мочи. Один раз в 5 дней (при отсутствии отклонений в исходном анализе);

• копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. Диагностика острой и хронической кровопотери.

Инструментальное обследование:

• ЭГДС с прицельной биопсией. Проводится для установления диагноза. Определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах – однократно для диагностики, при язвах желудка – проводится повторно для контроля заживления язвы;

• контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. Позволяет выявить «симптом ниши», тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер; косвенные признаки – наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы;

• внутрижелудочная рН-метрия. Имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Проводится с использованием двух- и трех- оливных рН-зондов системы Е.Ю. Динара с сурьмяно-каломелевыми электродами. Осуществляет непрерывную регистрацию уров­ня рН в желудке на ацидогастрографе с компьютерным анализом результатов исследования. Оценка результатов внутрижелудочной рН-метрии проводится с учетом рН: 0,9-1,2 - выраженная гиперацидность; рН 1,3-1,5 - гиперацидность; рН 1,6-2,2 - нормацидность; рН 2,5-3,5 - умеренная гипоацидность; рН 3,6-6,0 - выраженная гипоацидность; рН > 6,0 - анацидность.При ЯБ часто обнаруживается повышенная кислотообразующая функция желудка;

• УЗИ органов брюшной полости. Проводится для исключения сопутствующей патологии;

• ЭКГ. Обязательное исследование для уточнения причины болевого синдрома;

• выявление Helicobacter pylori. Инвазивные тесты. Морфологические методы: гистологический метод – срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе; цитологический метод – мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки окрашивают по Романовскому-Гимзе и Граму. Биохимический метод (быстрый уреазный тест): биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате НР его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и цвет индикатора. Бактериологический метод: проводится выращивание НР на специальных средах. В рутинной клинической практике не используется. Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладает высокой чувствительностью. В рутинной клинической практике не используется. Неинвазивные тесты. Серологический метод: обнаружение АТ к HР в сыворотке крови больного. Дыхательный тест. Определение в выдыхаемом больным воздухе СО₂, меченного изтопом ¹³С или ¹⁴С, который образуется под действием уреазы HР в результате расщепления в желудке меченой мочевин. Полимеразная цепная реакция. Определение антигена НР в кале и биоптатах слизистой желудка;

• пальцевое ректальное исследование при подозрении на кровотечение. Цвет кала может быть коричневым, черным или красным и зависит от массивности кровотечения. Мелена выявляется при 200-250 мл кровопотери. Наличие неизмененной крови – признак кровотечения большого объема.

Консультация специалистов: хирурга - при подозрении на перфорацию, кровотечение, нарушение эвакуации; гастроэнтеролога -  при подозрении на осложнения ЯБ, наличие симптоматической язвы, при назначении повторных курсов эрадикационной терапии НР.