Лекарственная терапия

При пептических язвах, связанных с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является эрадикационная терапия, т.е. полная ликвидация бактерий. Это приводит к быстрому рубцеванию язвы, отсутствию осложнений, снижает риск рецидивов заболевания.

На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2010 г. были приняты следующие схемы эрадикации НР.

Первая линия.

Вариант 1.

Трехкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

• один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в «стандартной дозировке» 2 раза в день +

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2.

Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10-14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Вариант 3.

Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты, применяется третий вариант (продолжительностью 10-14 дней):

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

• висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4.

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:

Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

•  висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПП.

Вариант 5.

При наличии аллергии к большому числу антибиотиков или если пациент отказывается от приёма антибактериальных препаратов, назначают курс продолжительностью 14 дней без антибиотков:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +

• 30% водный раствор прополиса (100 мл два раза в день натощак).

Вторая линия.

Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной их схем первой линии.

Вариант 1.

Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +

• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

• метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +

• тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 2.

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +

• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

• нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 3.

Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +

• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

• рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Третья линия.

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к назначаемым антибиотикам.

Через 4-6 недель после окончания эрадикации проводится контроль наличия НР с помощью дыхательного «С» - уреазного теста. При пептической язве желудка дополнительно проводится контрольная ЭГДС с биопсией.

При НР негативных пептических язвах, основой лечения является монотерапия антисекреторными препаратами:

• ИПП в течение 4-8 нед: лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 1 раз в сутки, рабепразол 20 мг 1 раз илиэзомепразол 40 мг 1 раз в сутки;

• блокаторы Н2-рецепторов в течение 4-8 нед: фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки.

Дополнительные средства:

• прокинетики для купирования тошноты и тяжести в эпигастрии: домперидон внутрь по 10 мг 3-4 раза в день; метоклопрамид внутрь по 10 мг 3-4 раза в день; в/м или в/в медленно по 10 мг 3-4 раза в сутки;

• антациды для купирования изжоги и боли: алюминия фосфат внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раза в сутки; сималдрат внутрь по 1 пакетику 3-6 раз в сутки или по 1 табл. 3-6 раз в сутки; сукральфат внутрь по 500-1000 мг (1-2 табл.) 4 раза в сутки (табл. 6.6).

Таблица 6.6.

Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Препарат	Основной курс, дозы, кратность приема	Поддерживающий курс, дозы, кратность
М - холиноблокаторы
Гастроцепин	Внутрь по 25-30 мг утром перед завтраком и 50 мг вечером перед сном или в/м по 10 мг 2-3 раза/сут	Внутрь по 25-50 мг – вечером после ужина
Блокаторы Н2 рецепторов гистамина
Циметидин и др.	Внутрь по 200 мг 3 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4-6 ч	Внутрь по 200-400 мг вечером перед сном
Ранитидин, зантак и др.	Внутрь по 150 мг утром и по 150-300 мг вечером перед сном, в/в или в/м по 50-100 мг через 6-8 ч	Внутрь по 150 мг вечером перед сном
Фамотидин и др.	Внутрь по 20 мг утром и 20-40 мг вечером, в/в или в/м по 10 мг через 6-8 ч	Внутрь по 20 мг вечером перед сном
Низатин	Внутрь по 150 мг 2 раза/сут или 150 мг 1 раз/сут	То же
Роксатидин	Внутрь по 75 мг 2 раза/сут или 150 мг1раз/сут	То же
Ингибиторы Н+ К + АТ фазы (протоновой помпы)
Омепразол	Внутрь по 20-40 мг 1 раз/сут	То же
Лансопразол	Внутрь по 30 мг 1 раз/сут	То же
Пантопразол	Внутрь по 40 мг 1 раз/сут	То же
Рабепразол	Внутрь по 20 мг 1 раз/сут	То же
Эзомепразол	Внутрь по 20 мг 1 раз/сут	То же
Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки
Сукральфат и др.	Внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в день за 30 мин до еды и вечером перед сном натощак	То же
Коллоидный субцитрат висмута (де-нол)	Внутрь по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (курс 4-8 нед)	Внутрь по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (курс 3-4 нед, 2 раза в год)
Антациды и адсорбенты
Алмагель (фосфолю-гель и др.)	Внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном	Внутрь по 1-2 дозы 1-2 раза в межпищеварительном периоде и вечером перед сном
Викалин (викаир)	Внутрь по 1-2 табл. В межпищеварительном периоде 2 раза в день и вечером перед сном	Внутрь по 1-2 табл. За 30 мин до завтрака и вечером перед сном
Симптоматические средства
Метоклопрамид	Внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды	Внутрь по 5 мг 2 раза в день
Миогенные спазмолитики (папаверин и др.)	В обычных дозах на короткий срок по особым показаниям	Не показаны
Прокинетики (домперидон и др.)	Внутрь по 0,01 г 3-4 раза вдень за 30 мин до еды	Не показаны
Психотропные средства (реланиум и др.)	В обычных дозах и на короткий срок	Не показаны

Локально действующие лекарственные средства (антациды, препараты висмута, спазмолитики, прокинетики) применяются только для купирования болевого или диспептического синдромов.

Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид) применяются как обволакивающие средства, они устраняют изжогу и боль. Все они обладают примерно одинаковым эффектом, принимаются 3 раза в день через 1 ч после еды и 1 раз на ночь.

При выраженном болевом синдроме дополнительно назначают метоклопрамид, церукал, реглан, спазмолитики (папаверин, мебеверин, дротаверин).

При нарушении моторики желудка (эвакуационная функция) назначают прокинетики (домперидон, мотилак, мотилиум).

Препараты висмута (де-нол) и другие пленкообразующие препараты, повышают факторы защиты слизистой оболочки. Их прием вызывает окрашивание стула в черный цвет.

При астеноневротических состояниях определяют психоэмоциональный статус с последующим назначением соответствующих препаратов. Рекомендуется консультация психотерапевта.

Выбор препарата определяется конкретной клинической ситуацией.

Показания к госпитализации:

• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, сопровождающаяся выраженным

болевым синдромом, рвотой, выраженными расстройствами гемодинамики, электролитными расстройствами или тяжелым общим состоянием;

• клинические признаки кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью);

• повреждения высокого риска, видимые при ЭГДС – видимые сосуды на дне и краях язвы, признаки активного кровотечения, множественные язвы;

• сопутствующие заболевания и состояния – ИБС, недостаточность кровообращения, заболевания печени, почек, рак при обострении язвенной болезни;

• необходимость совместного использования антикоагулянтов, глюкокортикоидов или НПВС у больного с обострением язвенной болезни;

• признаки нарушения эвакуации из желудка (шум плеска, потеря массы тела), перфорации и пенетрации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

• неэффективность амбулаторного лечения, частое рецидивирующее течение язвенной болезни (два раза в год и более).

Длительность стационарного лечения зависит от объема исследова­ний и интенсивности лечения. При язве желудка и гастродуоденальной язве – 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.

Показания к хирургическому лечению: наличие осложнений ЯБ в виде перфорации, пенетрации, малигнизации, кровотечения, стеноза.

Психотерапия.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к психосоматическим заболеваниям. Пациентам с психосоматическими расстройствами проводятся консультации с психотерапевтом, назначаются нелекарственная психотерапия, психотропные и вегетостабилизирующие препараты.

Реабилитация:

• медикаментозная терапия;

• диетотерапия;

• физио- и гидротерапия,

• питье минеральных вод;

•  ЛФК;

• лечебный массаж.

Санаторно-курортное лечение.

Арзни, Аршан, Боржоми, Горячий ключ, Ейск, Сергиевские Минеральные Воды, Кисловодск, Пятигорск, Есснетуки, Железноводск, Анапа, Шира, Моршин, Карачи, Дарасун, Трускавец, Старая Русса.

Обучение больных:

• оценить исходный уровень знаний пациентов о ЯБ и определить их приверженность к получению информации о заболевании;

• обсудить с пациентами модифицируемые факторы риска ЯБ, физическую активность, диету;

• обсудить с пациентами симптомы ЯБ и принципы самоконтроля;

• убедиться, что пациенты полностью понимают режим приема лекарственных средств: знают как и когда принимать лекарственные препараты; имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимают необходимость обращения к врачу при их появлении;

• обсудить с пациентами начальные признаки осложнений ЯБ, связь с врачом, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой, правильный режим приема лекарственных средств.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III.

Частота наблюдения: 2 раза в год, при развитии осложнений - 3-4 раза в год, при тяжелом течении с осложнениями - 4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: хирург, онколог - 1 раз в год; другие узкие специалисты – по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови - 2-4 раза в год, анализ желудочного сока, анализ кала на скрытую кровь, ЭГДС с прицельной биопсией – 1 раза в год. Рентгенологическое исследование желудка и желчевыводящей системы - по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: режим питания; диета; базисная антисекреторная терапия с применением нелекарственных методов и медикаментозных средств (антациды, адсорбенты, антихеликобактерные препараты, омепразол) - 2 раза в год (весной и осенью); санаторно-курортное лечение; трудоустройство.

Критерии эффективности диспансеризации: эффективность антихеликобактерной терапии; перевод в группу Д-II диспансерного наблюдения; отсутствие рецидивов; снижение (отсутствие) временной нетрудоспособности; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Первичная. Выявление и лечение лиц с гастритами и дуоденитами.

Вторичная. Для профилактики обострений и их осложнений реко­мендуются 2 типа терапии: непрерывная терапия и терапия «по требованию».

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая тера­пия антисекреторным препаратом в половинной дозе: ежедневно вече­ром по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показания к непрерывной терапии:

• неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

• осложнения (язвенное кровотечение или перфорация);

• наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не­стероид-ных противовоспалительных препаратов;

• сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

• больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением бо­лезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Профилактическая терапия «по требованию», предусматривает при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием од­ного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель: ранитидин 150 мг, фамотидин 20 мг, омепразол 20 мг.

Показания к терапии «по требованию»: появление симптомов болез­ни после успешной эрадикации НР.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить. Если симптомы не исчезают или рецидиви­руют, то необходимо провести ЭГДС и другие ис­следования по стандарту ведения больного ЯБ.

Прогрессирующее течение болезни с рецидивом язвы в же­лудке или в двенадцатиперстной кишке обычно связано с неэффективно­стью эрадикационной терапии или с реинфекцией, то есть с по­вторным инфицированием НР.

Прогноз.

Прогноз и исход ЯБ зависят от своевременной и правильной диагностики заболе­вания, адекватности назначаемой медикамен­тозной терапии, выполнения больным лечебно-профилактических рекомендаций. Применение современ­ных антисекреторных препаратов и других противоязвенных лекарственных средств, физиотерапии, санаторно-курортного и диетического лечения существенно улучшило качество жизни больных, течение заболе­вания. Однако значимой тенденции к урежению частоты воз­никновения рецидивов и существенного изменения их исхода пока не наблюдается.