Лечение больных циррозом печени, осложненного асцитом

Впервые выявленный асцит является показанием для госпитализации. В остальных случаях обеспечивается медленное нарастание диуреза без угрозы потери больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов с ежедневным взвешиванием пациента и измерением окружности живота.

При неосложненном асците (не инфицирован и не сопровождается развитием гепаторенального синдрома) при коэффициенте Na+/K+ плазмы крови > 1,0 спиронолактон назначается в суточной дозе 100 мг внутрь; при коэффициенте < 1,0 доза увеличивается до 200–400 мг в сутки. При отсутствии периферических отеков ежедневное снижение массы тела должно составлять 400 г/сут, при наличии отеков – 800-1000 г/сут. При отсутствии эффекта спиронолактон назначается в сочетании с фуросемидом. Максимальная суточная доза составляет для спиронолактона 400 мг, фуросемида – 160 мг.

При фармакотерапии больных с асцитом в некоторых случаях развиваются побочные эффекты, препятствующие усилению диуретической терапии. Такой асцит считается рефрактерным. При отсутствии эффекта от максимальных доз диуретиков асцит также считается рефрактерным. Больным с рефрактерным асцитом проводят терапевтический парацентез с одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина. При почечной недостаточности мочегонные средства не назначаются, проводится лапароцентез с удалением жидкости.

При упорном холестазе и дефиците жирорастворимых витаминов назначают витамин А - ретинол (100 000 ЕД), раствор витамин D - эргокальциферол (100 000 ЕД), витамин Е - токоферол (100 мг), раствор витамин К - викасол (5 мг) и лактат кальция по 0,5 г 3 раза в день.

Предупреждение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка проводят назначением неселективных β-АБ (анаприлина, обзидана).

Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка осуществляется в условиях отделения реанимации.

При печеночной энцефалопатии:

• запрещается прием седативных средств, транквилизаторов, алкоголя, животных белков;

• проводится массивная диуретическая терапия;

• ликвидируются инфекционные осложнения;

• проводится лапороцентез с удалением асцитической жидкости без введения альбумина;

• проводится антимикробная терапия ципрофлоксацином или метронидазолом с целью уменьшения образования токсинов и аммиака;

• назначается органин по 20-40 г/сут в/в или внутрь по 18 г/сут для обезвреживания аммиака;

• назначается сироп лактулозы внутрь по 30-50 мл 3 раза в день (до 190 мл в сутки) для устранения запоров. При получении эффекта переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу, чтобы мягкий стул был 2-3 раза в день;

• внутривенно капельно вводится гепастерил-А по 500-1000 мл/сут курсом 5-7 инфузий с целью восстановления нарушенных функций печени.

Лечение при спонтанном бактериальном перитоните:

• цефотаксим по 2 г 3 раза в сутки в вену капельно в течение 7 дней; или амоксициллин+клавулановая кислота внутрь по 1,2 г каждые 6 часов в течение 14 дней.

Лечение бессонницы:

• дифенгидрамин по 50 мг внутрь перед сном.

С целью удаления из организма токсичных метаболитов, защиты печени от токсического действия противовирусных препаратов, а также санации очагов инфекции проводится экстракорпоральная гемокоррекция путем плазмафереза и криомодификации аутоплазмы.

Особенности лечения других форм цирроза печени.

Первичный билиарный цирроз. Назначается урсодезоксихолевая кислота по 750 мг в день постоянно; при зуде – холестерамин в дозе 4,0-12,0 г/сут по эффекту.

Цирроз печени при гемохроматозе (бронзовый диабет). Назначаются кровопускания (раз в неделю) по 400—500 мл крови, повторные курсы инъекций дефероксамина по 10 мл 10% раствора в/м или в/в. Коррекция гипергликемии проводится по стандарту лечения сахарного диабета.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита. Основным препаратом патогенетической терапии является азатиоприн, который сочетают с преднизолоном в индивидуально высоких дозах. После основного курса проводится длительная поддерживающая терапия препаратами в уменьшенной дозе.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова. Препарат выбора – пеницилламин, он связывает медь и увеличивает ее суточную экскрецию с мочой. Назначается пеницилламин в дозе 1,5 г/сут в 4 приема перед едой в течение не менее 6 месяцев.