Лекарственная терапия

Антибиотики назначаются аналогично острому гломерулонефриту.

Глюкокортикоиды показаны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и ХГН с минимальными изменениями клубочков.

При мембранозном гломерлонефрите глюкокортикоидный эффект нечеткий. При мембранопролиферативном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоидая терапия малоэффективна.

Преднизолон назначают по 1 мг/кг/сут внутрь в течение 6-8 недель с последующим снижением по 5 мг в неделю до 30 мг/сут, затем снижают по 2,5 - 1,25 мг в неделю вплоть до полной отмены.

Пульс-терапия преднизолоном проводится при высокой активности ХГН. В первые дни лечения преднизолон вводится по 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Следующие 27 дней преднизолон назначается по 30 мг/сут внутрь. Ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.

Цитостатики показаны при активных формах ХГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, их неэффективности или невозможности применения из-за осложнений: циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в; хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь.

В качестве альтернативы: циклоспорин по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь; или азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь.

Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном или на фоне ежедневного приема преднизолона, либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно.

Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считается эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтами.

3-компонентная схема:

• преднизолон по 1 - 1,5 мг/кг/сут внутрь в течение 4-6 недель, затем по 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг в неделю до отмены; + гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут; + дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.

4-компонентная схема (по Кинкайд-Смит):

• преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 месяцев, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг в неделю до отмены; + циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1-2 месяцев, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн); + гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1-2 месяцев с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту; + дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.

Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона: 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь. 2-й месяц - хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина до достижения ремиссии).

Схема Стейнберга: пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года - 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года - 1 раз в 6 мес.

Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут; эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут.

При отеках: диуретики - гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон.

Антиоксидантная терапия: витамин Е. Однако убедительные доказательства ее эффективности отсутствуют.

Гиполипидемические препараты: симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недель с последующим снижением дозы.

Антиагреганты: дипиридамол по 400-600 мг/сут; пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут; тиклопидин по 0,25 г 2 раза/сут.

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивном хроническом гломерулонефрите и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.

Хирургическое лечение.

Трансплантация почки в 50% случаев осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.

Лечение больных отдельными морфологическими формами хронического гломерулонефрита.

Мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит:

• при медленно прогрессирующих формах, в том числе при IgA-нефрите иммунодепрессивная терапия не показана. При высоком риске прогрессирования показаны глюкокортикоиды и/или цитостатики в 3-х и 4-х компонентных схемах. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдаленный прогноз не изучен.

Мембранозный хронический гломерулонефрит:

• показано сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. Больным без нефротического синдрома и нормальной функцией почек показаны ингибиторы АПФ.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит:

• лечение основного заболевания. Показаны ингибиторы АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижении функций почек показана терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями:

• преднизолон по 1-1,5 мг/кг в течение 4 недель, затем по 1 мг/кг через день еще 4 недели. Показаны циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома назначается циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут в течение 6-12 месяцев после достижения ремиссии.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз:

• иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды назначают до 16-24 недель. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1 — 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 месяца, затем через день еще 2 месяца, затем дозу снижают вплоть до отмены. Показаны цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.

Фибропластический хронический гломерулонефрит:

• при очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма является противопоказанием к активной иммунодепрессивной терапии.