Лечение больных отдельными клиническими формами хронического гломерулонефрита

Латентная форма:

активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначаются ингибиторы АПФ.

Гематурическая форма:

• непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией назначаются ингибиторы АПФ и дипиридамол.

Гипертоническая форма:

• показаны ингибиторы АПФ. Целевой уровень АД – 120-125/80 мм рт. ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Преднизолон по 0,5 мг/кг/сут назначается в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.

Нефротическая форма:

• лечение по 3-х или 4-х компонентной схеме.

Смешанная форма:

• лечение по 3-х или 4-х компонентной схеме.

Фитотерапия: почки березы, лист и ягоды брусники, спорыш, корень лопуха (мочегонный эффект), толокнянка, клюква, березовый лист, крапива, тысячелистник, шиповник, лист грецкого ореха.

Реабилитация:

• воздушные ванны;

• дозированное пребывание под солнечными лучами;

• купание в море, при температуре воды и воздуха выше 23^ОС;

• ванны с морской солью;

• диетотерапия;

• щелочные минеральные воды со слабой минерализацией;

• ЛФК: утренняя гимнастика, ходьба, плавание, умеренные физические нагрузки.

Санаторно-курортное лечение.

Байрам-Али, Южный берег Крыма, Янгантау, Саратан-Махи-Хаса..

Обучение больных:

• оценить у пациентов исходный уровень знаний о заболевании и определить их приверженность к получению информации о хроническом диффузном гломерулонефрите;

• информировать пациентов о причинах, основных симптомах и течении и осложнениях болезни;

• обсудить с пациентами модифицируемые ФР, контроль баланса жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД;

• обсудить с пациентами необходимость исключения переохлаждения, стрессов, физических перегрузок, соблюдения режима приема лекарственных средств, назначенных врачом, убедиться что пациенты знают как и когда принимать лекарственные препараты; имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимают необходимость обращения к врачу при их появлении.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III.

Частота наблюдения: 2-4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: ЛОР - врач, стоматолог, нефролог, гинеколог, уролог – 1 раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин, остаточный азот), общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, по Нечипоренко, ЭКГ - 2 раза в год; УЗИ почек – по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: режим. Диета. Санация очагов хронической инфекции. Лекарственная терапия, направленная на предупреждение обострения заболевания. Санаторно-курортное лечение - по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: стабилизация процесса; снижение временной нетрудоспособности; отсутствие или снижение группы инвалидности; перевод в группу Д II диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Первичная профилактика ХГН заключается в закаливании организма, понижении чувствительности к холоду, санации хронических очагов инфекции, использовании вакцин и сывороток только по строгим показаниям. Предупреждение и своевременное адекватное лечение ангины, стрептодермии, сепсиса. Вторичная профилактика заключается в рациональном лечении и профилактике простудных заболеваний, предупредительном лечении ХГН в осенние и весенние месяцы.

Прогноз. 

ХПН развивается в течение 10-20 лет в зависимости от клинико-морфологической формы болезни, состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благоприятный при латентной форме, серьезный при гипертонической и гематурической формах, неблагоприятный при нефротической и особенно смешанной форме ХГН.

Пиелонефрит

Пиелонефрит является воспалительным заболеванием почек бактериальной природы с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и соединительной интерстициальной ткани (Урология. Национальное руководство, 2009).

Распространенность.

Заболеваемость составляет 1% населения. В структуре нефрологических заболеваний занимает до половины всех случаев. Женщины болеют пиелонефритом в 2-5 раз чаще мужчин. В возрасте 60-80 лет вследствие гиперплазии предстательной железы заболеваемость у мужчин резко возрастает, достигая 20%. У лиц старших возрастных групп преобла­дают острые, опасные для жизни формы болезни - гнойный пиелонефрит, апостематоз почек.

Этиология.

Возбудителями пиелонефрита являются кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, вирусы, грибки, сальмонеллы. Развитию болезни способствуют охлаждение, нарушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, урологические манипуляции.

Патогенез.

Внедрение инфекции происходит восходящим, лимфогенным и гематогенным путем. Пре­обладающий путь инфицирования - урогенный. Бак­териальное обсеменение мочевыводящих путей вызывает пиелонефрит при резком снижении иммунитета, в особенности местных факторов за­щиты (фагоцитоз, лизоцим и др.). Сочетание экзо­генных (бактерии, относящиеся к «условно-пато­генным», легко трансформирующиеся в L-формы) и эндогенных (особенности анатомии уретры у женщин, обструкция мочевыводящих путей аденомой у мужчин, иммунные нарушения) факторов реализуется в хронизации заболевания с его последующими обострениями.

Классификация.

По МКБ-10: N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит. N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

По течению: 1. Острый пиелонефрит. 2. Хронический пиелонефрит: монотонное; рецидивирующее. 3. Рецидив пиелонефрита (развитие острого пиелонефрита в течение 3 месяцев после перенесенного острого пиелонефрита).

По локализации: 1. Пиелонефрит односторонний. 2. Пиелонефрит двусторонний.

По возникновению: 1. Пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием). 2. Пиелонефрит вторичный (на фоне урологической патологии).

По фазам: 1. Активная (обострение хронического) - лейкоцитурия, превышающая 25 тыс. в 1 мл мочи; бактериурия свыше 100 тыс. в 1 мл мочи; повышение титра антибактериальных антител, увеличение СОЭ в крови). 2. Латентная - лейкоцитурия до 25 тыс. в 1 мл мочи; бактериурия не выше 10 тыс. в 1 мл мочи; нормальный титр антибактериальных ан­тител; СОЭ выше 12 мм/ч. 3. Ремиссия - отсутствие лейкоцитурии, бактериурии, нормальный титр антибактериальных ан­тител; СОЭ менее 12 мм/ч.

По стадиям ХПН: латентная, компенсированная, интермиттирующая, терминальная.

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: абсцесс почки, карбункул почки, паранефрит, сепсис.

Клиника.

Острый пиелонефрит.Начало болезни острое. Высокая лихорадка с ознобами, головная боль, слабость, тошнота, рвота, боль в пояснице, чаще односторонняя, боли внизу живота, болезненное мочеис­пускание. При пальпации живота болезнен­ность в проекции пораженной почки (почек), резко положительный симптом Пастернацкого.

Хронический пиелонефрит.Клинические про­явления полиморфны: обострение может про­текать по типу начала острого пиелонефрита. Чаще болезнь течет как первичное хроническое заболевание с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, ноющие боли в пояснице, чаще двусторонние. При углубленном расспросе выявляются полидипсия, полиурия, никтурия.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного.

Лабораторные исследования:

• острый неосложненный пиелонефрит: общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови - содержание сиаловых кислот, фибриногена, глюкозы, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы, общего белка крови, белковых фракций, альбумина, билирубина, калия, натрия, кальция, железа – наличие острофазовых изменений. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, минимальная протеинурия, гипостенурия, микро- и макрогематурия. Анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, преобладание над эритроцитами. Экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи: для выявления лейкоцитурии и бактериурии; щелочная реакция мочи при инфицировании протеем, клебсиеллой, псевдомонас. Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам при неосложненном пиелонефрите и хорошем эффекте на антибактериальную терапию не требуется. Показания для проведения посева мочи: отсутствие эффекта от антибактериальной терапии через 5-7 дней от начала лечения; пиелонефрит у беременных; бессимптомная бактериурия; рецидив пиелонефрита;

• рецидив острого пиелонефрита. Обязательные исследования для острого неосложненного пиелонефрита; по показаниям: посев мочи; УЗИ почек; обзорная урография, цистоскопия, консультации уролога - осложненный пиелонефрит, нарушения уродинамики; хирурга - осложненный пиелонефрит, подозрение на хирургическую патологию (холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит); гинеколога - подозрение на тубоовариальный абсцесс; эндокринолога - пиелонефрит у больных СД; отоларинголога, стоматолога - выявление очагов инфекции;

• осложненный пиелонефрит. Обязательные исследования для рецидива острого пиелонефрита; по показаниям: посев крови, КТ, МРТ, мочевина и креатинин сыворотки крови;

• обострение хронического пиелонефрита: УЗИ почек; мочевина и креатинин сыворотки крови.

Инструментальное обследование:

• УЗИ почек: при остром пиелонефрите выявляет увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почки ровные;

• УЗИ почек: при хроническом пиелонефрите выявляет уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;

• УЗИ почек: при обструкции мочевых путей выявляет гидронефроз, конкременты;

• радиоизотопная ренография: при хроническом пиелонефрите определяет нормаль­ные или уменьшенные функциональные размеры почек, снижение накопления изотопа, удлинение секреторной и экскреторной фазы ренографической кривой;

• обзорная рентгенография, КТ, МРТ, обзорная и экскре­торная урография, сцинтиграфия, цистоскопия и хромоцистоскопия: проводятся для уточнения причины обструкции, структурных изменений почек и мочевыводящих путей.