Лекарственная терапия

Проводится на основе «медицины доказательств».

Базисная терапия больных ОА включает стимуляторы восстановления хряща медленного действия - глюкозамина сульфат и/или хондроитина сульфат, которые обеспечивают восстановление хряща и симптоматический эффект у больных ОА коленного, тазобедренного и мелких суставов. Больные хорошо переносят эти препараты, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены. При повторении курса лечения эффект улучшается.

Глюкозамин сульфат. Назначают внутрь по 1500 мг/сут в течение 4-12 недель, курс повторяют 2-3 раза в год.

Хондроитин сульфат. В первые 3 недели применяют внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, затем по 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев.

Гиалуронат натрия. Назначают по 2 мл 1% раствора внутрисуставно 1 раз в неделю, курсом в течение 4-5 недель. Эффект длится от 60 дней до 12 месяцев.

Симптоматическая терапия пациентов с ОА.

Парацетамол. Назначают в дозе не более 2 г/сут при умеренных болях без признаков воспаления.

Нестероидные протвовоспалительные средства показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления на период усиления болей (2-3 недели). Риск кишечных кровотечений минимален при назначении селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (нимесулид, целекоксиб, валдекоксиб, мелоксикам).

У больных с симптомами ОА коленного или тазобедренного суставов используются НПВС в минимальных эффективных дозах, их длительное применение по возможности следует избегать. При высоком риске осложнений со стороны ЖКТ возможно назначение селективноого ингибитора циклооксигеназы 2 типа, либо неселективного НПВС в сочетании с ингибитором протонной помпы или мизопростолом. При наличии кардиоваскулярных факторов риска селективные и неселективные НПВС назначаются с осторожностью. Местные НПВС и капсаицин могут быть эффективными дополнительными или альтернативными пероральными анальгетиками/противовоспалительными средствами при ОА коленного и тазобедренного суставов.

Внутрисуставное введение кортикостероидов в лечении ОА проводится в тех случаях, когда выраженный болевой синдром не снимается пероральными анальгетиками, а также у больных с симптомным ОА коленного или тазобедренного суставов при наличии выпота и других признаков местного воспаления.

Артроскопические манипуляции при ОА. Лаваж коленных суставов проводится для удаления детрита при резистентном ОА к консервативной терапии, а также для внутрисуставного введения глюкокортикоидов и удаления фрагмента хряща, отделившегося в полость сустава («суставной мыши»).

Хирургическое лечение больных ОА.

Эндопротезирование суставов показано больным ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся фармакотерапии и серьезными нарушениями функции сустава. В настоящее время разработаны и успешно применяются эндопротезы тазобедренного и коленного суставов.

Реабилитация:

• ЛФК;

• массаж;

• медикаментозная терапия;

• физио- и гидротерапия,

• ванны с морской солью;

• диетотерапия.

Санаторно-курортное лечение.

Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Пятигорск, Сочи, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Белокуриха, Анапа, Карачи, Усть-Кут, Старая Русса, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Шира.

Обучение больных:

• оценить у пациентов исходный уровень знаний о заболевании и определить их приверженность к получению информации об остеоартрозе;

• информировать пациентов о причинах, основных симптомах и течении и осложнениях болезни;

• обсудить с пациентами модифицируемые ФР;

• обсудить с пациентами необходимость правильно выполнять стереотипные повседневные движения, снижающих нагрузку на суставы, ежедневно выполнять лечебную гимнастику;

• обсудить с пациентами необходимость соблюдения правил ношения обуви (без каблуков), индивидуальных ортопедических приспособления (стелек, трости),

• обсудить с пациентами необходимость долгосрочного  приема хондропротекторов, назначенных врачом, убедиться что пациенты знают как и когда принимать эти лекарственные препараты.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III.

Частота наблюдения: 2-3 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: ортопед - 2 раза в год.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, общий анализ мочи - 2 раза в год. ЭКГ, рентгенография, УЗИ суставов – 1 раз в год.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: фармакотерапия (хондропротекторы - румалон, симптоматические средства - ортофен), физиолечение, ЛФК, массаж мышц - 2 раза в год. При наличии болей и синовита – прием НПВС короткикими курсами, внутрисуставно при ОА: стероиды, гордокс, контрикал. Отмечаются динамика изменений количества пораженных суставов, интенсивности болевого синдрома, объема движений в суставах. Также проводится контроль побочных эффектов лекарственной терапии, режима приема лекарственных препаратов, выполнения врачебных рекомендаций, соблюдения диеты и режима физических нагрузок. Санаторно-курортное лечение – по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение временной нетрудоспособности; снижение первичного выхода на инвалидность; перевод во II группу диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Рекомендуются поддержание нормальной массы тела (ИМТ не более 25 кг/м²), физическая активность, ограничение подъема тяжестей. Тренировка четырехглавой мышцы бедра путем приседаний способствует восстановлению стабильности коленного сустава.

Прогноз.

В отношении жизни прогноз при остеоартрозе благоприятный. Нередко болезнь становится причиной инвалидности и специального протезирования, что определяет его высокую социальную значимость.

Подагра

Подагра - наследственное заболевание, связанное с накоплением мочевой кислоты вследствие избыточной продукцией пуриновых оснований или недостаточным выведением мочевой кислоты почками. При подагре происходит нарушение обмена пуриновых оснований, предшественников составных частей ДНК. Из пуринов образуется мочевая кислота, кристаллы которой оседают в мышцах, суставах и других органах и тканях с формированием тофусов. В крови человека мочевая кислота содержится в виде соли моноурата натрия. Норма его содержания у мужчин составляет не более 0,42 ммоль/л, у женщин – 0,36 ммоль/л.

Распространенность.

Подагрой страдает 0,1 % населения России, гиперурикемия выявляется у 4-12 % населения.. В США и Европе подагрой болеют 2 % жителей, среди мужчин в возрасте 55-65 лет – 4-6 %. Женщины болеют чаще, соотношение мужчин к женщинам составляет от 2:1 до 7:1. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. Частота подагрического артрита колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин.

Этиология.

Причины образования кристаллов при подагре до конца не выяснены. Наличие генетической предрасположенности не всегда приводит к развитию подагры. Способствующими факторами развития болезни являются АГ, переедание, частое употребление алкоголя. Повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) без подагры может быть при псориазе, гиперпаратиреозе, сахарном диабете.

Патогенез.

В основе развития подагры лежит повышение уровня мочевой кислоты в крови вследствие: накопления мочекислых соединений в организме, их отложения в органах и тканях; развития острых приступов воспаления в местах поражения, образования подагрических гранулем и тофусов вокруг суставов. Нейтрофилы фагоцитируют кристаллы уратов, которые вызывают высвобождение протеолитических ферментов лизосом секрецией радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Происходит приток нейтрофилов в полость суставов с воспалительными проявлениями - лихорадкой, лейкоцитозом.

Классификация.

По МКБ-10: M10 Подагра. M10.0 Идиопатическая подагра. M10.1 Свинцовая подагра. M10.2 Лекарственная подагра. M10.3 Подагра, обусловленная нарушением почечной функции. M10.4 Другая вторичная подагра. M10.9 Подагра неуточнённая.

По этиопатогенезу: первичная (идиопатическая); вторичная (вызванную другим заболеванием или медикаментами).

По стадиям: 1) бессимптомная гиперурикемия; 2) острый подагрический артрит; 3) межприступный период; 4) хронические подагрические отложения в суставах.

По механизму накопления мочевой кислоты: метаболический тип; гипоэкскреторный тип; смешанный тип.

По клиническому течению: бессимптомная гиперурикемия; острый подагрический артрит; подагра с развитием тофусов; мочекаменный уролитиаз, подагрическая нефропатия.

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: острая почечная недостаточность, ХПН, ИБС, метаболический синдром, остеопороз.

Клиника.

При остром подагрическом артрите возникает местная воспалительная реакция – синовиит с внезапным приступом боли в области пораженного сустава (чаще первого плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы) в ранние утренние часы. Кожа в области сустава отекает, становится гиперемированной, синюшной. Иногда приступу могут предшествовать незначительное повышение температуры, недомогание, слабость. Обычно приступ возникает на фоне абсолютного здоровья. Спустя несколько часов после начала болезни в крови повышается уровень лейкоцитов, увеличивается СОЭ. Примерно через неделю боли начинают стихать, и к 10-12 дню полностью проходят. Патологический процесс может поражать суставы рук или почти все суставы рук и ног одновременно. При длительном течении подагры отмечается наличие под кожей пораженных суставов тофусов – подагрических узелков.

Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки времени - через несколько месяцев или лет. Между приступами больной чувствует себя хорошо. С течением времени межприступный период становится короче, приступы - более тяжелыми с вовлечением новых суставов.

Развитие подагрической нефропатии связано с образованием тофусов в канальцах, уратных камней в лоханках, развитием интерстициального нефрита и инфицирования мочевых путей. Частота мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (приложение 4. 24).

Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев, принятых на третьем международном симпозиуме по исследованиям ревматических болезней (Нью-Йорк, 1966):

1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.

2. При наличии двух и более признаков:

• четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере, на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия);

• четкий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки с поражением большого пальца ноги;

• клинически доказанные тофусы;

• четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии.

Выявленная гиперурикемия недостаточна для установления диагноза подагры, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемией страдают подагрой.