Лекарственная терапия

Фармакотерапия больных подагрой проводится на основе «медицины доказательств».

При приступе острого подагрического артрита применение НПВС в более чем 90% случаев приводит к пол­ному купированию болевого синдрома в течение 5–8 дней:

•   диклофенак 25-50 мг 4 раза в сутки;

•   ибупрофен 800 мг 4 раза в сутки;

•   индометацин 25-50 мг 4 раза в сутки;

•   кетопрофен 75 мг 4 раза в сутки;

•   напроксен 500 мг 2 раза в сутки;

•   нимесулид 400 мг/сут.

Применение селективных ингибиторов циклооксигеназы (нимесулид) дает более быстрый эффект.

При противопоказаниях или неэффективности НПВС назначают системные глюкокортикоиды. Преднизолон назначается внутрь по 0,5 мг/кг в первые сутки с последующим снижением дозы на 5 мг каждые последующие сутки; триамцинолон ацетонид назначают в/м по 60 мг, при необходимости введение повторяется через 24 ч; метилпреднизолон – по 50-150 мг внутривенно.

При отсутствии эффекта или наличии противопоказаний назначается колхицин внутрь в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч до:

1) облегчения состояния больного;

2) появления побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота);

3) общей дозы колхицина 6 мг на фоне отсутствия эффекта.

Колхицин угнетает функции костного мозга, вызывает алопецию, печеночную недостаточность, депрессию, судороги, параличи, угнетение дыхания и смерть, что требует большой осторожности при его применении.

В межприступном периоде для улучшения выделения мочевой кислоты назначают аллопуринол внутрь по 50-100 мг/сут с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке (менее 476 мкмоль/л). При необходимости дозу увеличивают до 600 мг/сут.

Реабилитация:

• ЛФК;

• массаж;

• медикаментозная терапия;

• питье минеральных вод;

• ванны с морской солью;

• диетотерапия;

• щелочные минеральные воды со слабой минерализацией, желательно без содержания в них натрия.

Санаторно-курортное лечение.

Белокуриха, Боржоми, Дарасун, Джава, Ессентуки, Железноводск, Истису, Пятигорск, Трускавец.

Обучение больных:

• оценить у пациентов исходный уровень знаний о подагре и определить их приверженность к получению информации о болезни;

• информировать пациентов о причинах, основных симптомах, течении и осложнениях подагры;

• информировать пациентов,. что боль в суставах – это перферическое проявление системной патологии, приводящей к поражению сердечно-сосудистой системы;

• обсудить с пациентами диету при подагре, выдать на руки памятку;

• информировать пациентов об отличии хронической подагры и острого подагрического артрита и разного лечения этих двух форм подагры;

• объяснить пациентам важность тщательного мониторинга проводимой терапии, эффективности и побочных эффектов лекарственных препаратов;

• обсудить с пациентами необходимость самоконтроля АД.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III.

Частота наблюдения: при легком течении 2 раза в год, при среднетяжелом и тяжелом течении - 4 раза в год; участковый терапевт, ревматолог.

Осмотры врачами-специалистами: ортопед - 2 раза в год.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, общий анализ мочи, исследование мочи по Нечипоренко, определение суточной урикозурии, содержание мочевой кислоты и креатинина в крови при каждом осмотре пациента. УЗИ почек и рентгенографии суставов - 1 раз в год.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: фармакотерапия (аллопуринол, симптоматические средства - ортофен), физиолечение, ЛФК, массаж мышц - 2 раза в год. Также проводится контроль побочных эффектов лекарственной терапии, режима приема лекарственных препаратов, выполнения врачебных рекомендаций, соблюдения диеты и режима физических нагрузок. Санаторно-курортное лечение – по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение временной нетрудоспособности; снижение первичного выхода на инвалидность; перевод во II группу диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Первичная профилактика показана лицам с отягощенной по подагре наследственностью, особенно при сочетании АГ, ожирения, частого употребления алкоголя, а также пациентам, получающих химиотерапию и имеющих высокий риск распада опухоли. Вторичная профилактика направлена на нормализацию уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и его постоянного поддержания, устранение факторов, способствующих возникновению новых подагрических приступов и прогрессированию заболевания.

Прогноз.

При подагрическом артрите прогноз благоприятный. В 20-50% случаев развивается уролитиаз, у 18-25% больных - хроническая почечная недостаточность.

Глава 10. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Определение

Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией (усилением имеющихся или появлением новых симптомов) соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов, симптомокомплексов, соматизированных психических нарушений, отражающих реакцию на соматическое заболевание. В современных условиях сложилась новая как для терапии, так и для психиатрии клиническая реальность, требующая от врача общей практики пересмотра ряда принципиальных диагностических и лечебных позиций, интеграции психиатрии в общую медицину (А.Б. Смулевич, 2003; Расстройства психосоматического спектра, 2014). Это связано с тем, что повсеместно отмечается рост числа нозологических форм болезней легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других систем организма, которые рассматриваются как психосоматические.

Определенные психосоматические воззрения в медицине относятся к очень древним временам. Еще врачи древнего Египта, Греции и Рима указывали на факты несомненного психогенного воздействия на соматическую сферу, описывая изменения частоты пульса при волнении, покраснении или побледнении лица при эмоциональных переживаниях и другие подобные явления.

Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX века немецким психиатром И. Гейнротом. Только спустя столетие во врачебную практику было введено понятие «психосоматическая медицина». К психосоматическим расстройствам первоначально относились ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз, в патогенезе которых существенную роль играют неблагоприятные психические воздействия, стресс. К физиологическим признакам стресса относятся мигрень, АГ, одышка, боли в спине, суставах и др. Стресс может быть вызван самыми различными факторами окружения, быта, работы, а также личностными факторами. Положительные жизненные ситуации могут вызвать такой же или даже больший стресс, как и отрицательный фактор. Важно как их для себя оценивает человек и как он на них реагирует.

Психосоматические расстройствапроявляются:

• соматизацией психических нарушений;

• психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание;

• развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

Частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется среди населения от 15 до 50 %. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы психосоматические расстройства выявляются в 53,6 % случаев. О распространенности психосоматических нарушений в целом судить трудно, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля.

Несмотря на многообразие психосоматических расстройств, их объединяет общий признак: сочетание расстройства психической и соматической сферы.С этим связаны особенности медицинского обслуживания психосоматических больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общей практики, осуществляемое обычно в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.