Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

- Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования. * страховой случай - любой факт обращения за медицинской помощью - в больницу, поликлинику, женскую консультацию и т.д.

- Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от страховых рисков и исполнению обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика.

- Достижение устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования.

- Обязательность уплаты страхователями работающих и неработающих граждан страховых взносов - 5,1% к ФОТ - на обязательное медицинское страхование.

- Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

 

Решение задач ОМС

- полномочия по организации обязательного медицинского страхования частично переданы субъектам РФ - *любой город/ Москва/ Санкт-Петербург, любая территория/ Ленинградская область/ Приморский край обеспечивают организацию медицинской помощи в системе ОМС у себя на территориях - передача конкретных обязанностей государства в ведение субъектов

- конкретизация прав граждан на выбор и замену страховой медицинской организации -

- установление единого полиса ОМС на всей территории РФ - *если раньше страховые компании делали полисы разные красочные, красивые так далее, то сегодня пояс везде одинакового образца - одинаковый рисунок, одинаковый цвет

- наличие права свободного участия в системе ОМС для всех медицинских организаций -*то есть и частное, и государственное учреждение имеют одинаковые права включиться в программу государственных гарантий (до 1 ноября могут подавать свои заявки, после 1 ноября - нет, частные организации не рассматриваются)

- единые требования к страховым взносам - 5,1% ФОП на всей территории Российской Федерации

- централизация финансовых ресурсов и последующее распределение их потом по субъектам - *собрали денежки в Москве в федеральном фонде ОМС, а потом раздали по территориальным фондам ОМС, за счет этих денег существует все

 

Итак, деньги поступают сначала в Москву в федеральный фонд ОМС, перемешивается и по нормативу отдаются на территории, в том числе в Санкт-Петербург. Отсюда уже финансируются страховые компании, а они покупают услуги поликлиник и стационаров. Эта схема с 2012 года выглядит вот так.

Базовая программам ОМС является частью программы государственных гарантий в сфере здравоохранения. Территориальная программа - аналог базовой программы, единой для всей Российской Федерации, а территориальные программы - тоже самое, что и базовые (только может быть чуть-чуть шире, если у территории есть деньги). Очень мало случаев, когда территория выделяет дополнительные деньги на систему ОМС - некоторые территории, дают на профосмотры дополнительные деньги, потому что никогда не хватает бюджетных средств для того чтобы дофинансировать свою программу. Бедные территории, например, северные или территории, где мало работодателей, просят деньги у Федерального фонда ОМС, тогда федеральный фонд, являясь страховщиком, эти деньги дополнительно дает - субвенции.

Так выглядит структура ОМС: страховые организации (их около 90), работающее население - 58 млн человек приблизительно (неработающего населения больше, чем работающего, поэтому работающее население часто содержит неработающее - богатый платит за бедного). Деньги из федерального фонда поступают в территориальные фонды ОМС, ТФОМС начинает заключать договоры со страховыми компаниями, те заключают договоры с поликлиниками и стационарами, в рамках договора страховыми компаниями оплачиваются по тарифам медицинские услуги, которые оказывают поликлиники и стационары гражданам застрахованным на данной конкретной территории.

 Субъекта 3 в структуре ОМС: застрахованное лицо (мы с вами), страхователи (правительство территории - для неработающего населения и работодатели - для работающего населения - зарплата никогда не будет выплачена до тех пор, пока не будет уплачен налог в федеральный фонд ОМС), страховщик - федеральный фонд ОМС.

 *Территориальный фонд является филиалом Федерального фонда (раньше было самостоятельное юридическое лицо). Получается, мы ТФОМС даже страховщиками назвать не можем (потому что получается, что страховщик - ФФОМС). Зато ТФОМС можно назвать участником ОМС, наряду с СМО и медицинскими организациями.

 

Стандарт медицинской помощи - унифицированная совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном заболевании (состоянии).

Стандарт медицинской помощи разрабатывается с учетом номенклатуры медицинских услуг, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

 

Права граждан

- на ОМС

- на выбор страховой медорганизации - *и что? они они могут быть выбраны, но работают все одинаково

- на гарантированную медицинскую помощь равного объема и качества в рамках программы государственных гарантий

- на выбор врача и медицинской организации *внутри поликлиники - пожалуйста, но менять поликлинику можно только раз в году, внутри стационара - да, можно выбрать и стационар, когда к вам приедет скорая медицинская помощь или в плановом порядке

- на возмещение ущерба в случае нанесения вреда медработником

- на информацию о своих правах - *в каждой поликлинике/ стационаре в приемном покое/ в регистратуре на видном месте должны быть вывешены права пациента

 

Застрахованные лица

Застрахованы в сфере ОМС с 1 января 2011 года (статья 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ)

- Граждане Российской Федерации

- Иностранные граждане: постоянно и временно (имеется в виду больше года) проживающие в Российской Федерации

- Лица без гражданства, постоянно или временно проживающие

- Лица, имеющие право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» и Федеральным законом «О вынужденных переселенцах»

Не застрахованы в сфере ОМС с 1 января 2011 года:

- Иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации

- Лица без гражданства, временно пребывающие в Российской Федерации (есть такие лица без гражданства, которые просто из одной страны в другую страну едет)

 

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 9 Федерального закона.

К медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования согласно ст.15 относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности организации любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации.