2020-10-11
69
- 16 тысяч врачей-экспертов (экспертов качества МП);
- До 12 млн. экспертиз ежегодно.
- 14 млн. дефектов при оказании МП.
- Медико-правовой буфер между врачом (МО) и пациентом.
- Административный диктат на врача-эксперта значительно снижен.
- Финансовая независимость СМО от органов управления.
продолжение
Страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности
- Осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиями договоров
- Не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному медицинскому страхованию
- Отвечают по обязательствам, вытекающим из договоров, заключенных в сфере ОМС
Основные отличия нового законодательства РФ о медицинском страховании:
1. Исключены статьи регулирующие ДМС, что отразилось в названии закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
|
|
|
2. Предоставлено право прямого выбора гражданину РФ медицинской страховой организации и базового медицинского учреждения;
3. Сделана попытка придания обязательному медицинскому страхованию рискового характера, путем уточнения определения страхового случая;
4. Усилена ответственность медицинских организаций за некачественное предоставление медицинской помощи;
5. Вместе с тем расширена Базовая программа государственных гарантий предоставления медицинской помощи путем включения высокотехнологичной помощи и экстренной медицинской помощи осуществляемой службой скорой медицинской помощи осуществляемой до этого за счет бюджетных ассигнований.
6. Усилена (придана) приоритетность профилактической медицине, всеобщей диспансеризации населения РФ.
В ОМС, если деньги кончились у страховой компании, то территориальный федеральный фонд обязан обеспечить финансирование медицинской организации, независимо от того, есть ли деньги у страховой компании или нет. В ДМС риск понятен: заболел - оплатил - деньги кончилось - оплачивать и оказывать помощь больше не будут.
Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (с изменениями и дополнениями)
Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Общие положения
I. Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.
II. Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно:
|
|
|
○ инфекционные и паразитарные болезни;
○ новообразования;
○ болезни эндокринной системы;
○ расстройства питания и нарушения обмена веществ;
○ болезни нервной системы;
○ болезни крови, кроветворных органов;
○ отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
○ болезни глаза и его придаточного аппарата;
○ болезни уха и сосцевидного отростка;
○ болезни системы кровообращения;
○ болезни органов дыхания;
○ болезни. органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и
○ челюстей (за исключением зубного протезирования);
○ болезни мочеполовой системы;
○ болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. nоды и т д.
IV. Базовая программа обязательного медицинского страхования.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе II Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств
V. Базовая программа обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью Программы. Осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Программы, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.
VI. Средние нормативы объема медицинской помощи определяются в единицах объема в расчете на 1 жителя в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования - в расчете на 1 застрахованное лицо. Используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и составляют:
для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2017 - 2019 годы в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 0,3 вызова на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2017 - 2019 годы - 2,35 посещения на 1 застрахованное лицо; за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2017 - 2019 годы - 0,7 посещения на 1 жителя;
VII. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования
|
|
|
Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2017 год составляют:
на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования - 1819,5 рубля;
на 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 403,9 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 376,2 рубля;
на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
VIII. Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи
Территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать: условия реализации установленного законодательством Российской Федерации права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача); порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;
Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой; порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями.
IX. Критерии доступности и качества медицинской помощи
Критериями качества медицинской помощи являются:
|
|
|
○ удовлетворенность населения медицинской помощью, в том числе городского и сельского населения (процентов числа опрошенных);
○ смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);
○ доля умерших в трудоспособном возрасте на дому в общем количестве умерших в трудоспособном возрасте;
○ материнская смертность (на 100 тыс. человек, родившихся живыми);
○ младенческая смертность, в том числе в городской и сельской местности (на 1000 человек, родившихся живыми);
○ доля умерших в возрасте до 1 года на дому в общем количестве умерших в возрасте до 1 года; смертность детей в возрасте 0 - 4 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста);
○ доля умерших в возрасте 0 - 4 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0 - 4 лет;
○ смертность детей в возрасте 0 - 17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста);
○ доля умерших в возрасте 0 - 17 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0 - 17 лет;
○ доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете;
○ доля впервые выявленных случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза в общем количестве выявленных случаев туберкулеза в течение года;
○ доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии)
Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
Реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов и деформаций мягких тканей, отдельных анатомических зон и (или) структур головы, лица и шеи Q30.2, Q30, M96, M95.0 обширный или субтотальный дефект костно-хрящевого отдела наружного носа хирургическое лечение ринопластика, в том числе с применением хрящевых трансплантатов, имплантационных материалов пластика при обширном дефекте носа лоскутом на ножке из прилегающих
VI. Нормативы объема медицинской помощи
VII. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования
VI. Нормативы объема медицинской помощи
Для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2018 - 2020 годы в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования - 0,3 вызова на 1 застрахованное лицо; за счет бюджетных ассигнований - 0,008 вызова на 1 жителя;
Для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 - 2020 годы 2,35 посещения на 1 застрахованное лицо (в том числе 1,154 посещения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях первого уровня, 0,961 посещения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях второго уровня, 0,235 посещения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях третьего уровня),
За счет бюджетных ассигнований на 2018 - 2020 годы 0,7 посещения на 1 жителя (включая посещения по оказанию паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) (в том числе 0,371 посещения на 1 жителя в медицинских организациях первого уровня, 0,27 посещения на 1 жителя в медицинских организациях второго уровня, 0,059 посещения на 1 жителя в медицинских организациях третьего уровня);
Для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 - 2020 годы - 1,98 обращения (законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях, в том числе в связи с проведением медицинской реабилитации, с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2) на 1 застрахованное лицо (в том числе 0,81 обращения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях первого уровня, 0,80 обращения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях второго уровня, 0,37 обращения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях третьего уровня);
Для медицинской помощи в условиях дневных стационаров в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 - 2020 годы - 0,06 случая лечения на 1 застрахованное лицо (в том числе 0,022 случая лечения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях первого уровня, 0,022 случая лечения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях второго уровня, 0,016 случая лечения на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях третьего уровня), за счет бюджетных ассигнований на 2018 - 2020 годы - 0,0036 случая лечения на 1 жителя;
Для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 - 2020 годы - 0,17235 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо (в том числе 0,02794 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях первого уровня, 0,06156 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях второго уровня, 0,08285 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо в медицинских организациях третьего уровня),
В том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", и реабилитационных отделениях медицинских организаций в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 год - 0,048 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2019 год - 0,058 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2020 год - 0,070 койко-дня на 1 застрахованное лицо (в том числе средний норматив объема для медицинской реабилитации для детей в возрасте 0 - 17 лет с учетом реальной потребности: на 2018 год - 0,012 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2019 год - 0,014 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2020 год - 0,017 койко-дня на 1 застрахованное лицо); за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018 - 2020 годы 0,0144 случая госпитализации на 1 жителя;
Для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований на 2018 - 2020 годы - 0,092 койко-дня на 1 жителя. Объем высокотехнологичной медицинской помощи в целом по территориальной программе в расчете на 1 жителя составляет на 2018 - 2020 годы 0,006 случая госпитализации
VII. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2018 год составляют:
На 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования - 2224,6 рубля; за счет средств областного бюджета - 7745,8 рубля;
На 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств областного бюджета (включая расходы на оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) - 420 рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования - 452,5 рубля;
На 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования - 579,3 рубля;
На 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств областного бюджета - 12442,1 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 14619,5 рублей.
На 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств областного бюджета - 72081,3 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 29910,7 рубля;
на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования - 2326,4 рубля;
На 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств областного бюджета - 1929,9 рубля.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с территориальной программой, на 2019 и 2020 годы составляют:
на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования - 2302,7 рубля на 2019 год, 2390,9 рубля на 2020 год;
