2020-10-11
83
· После планового ЧКВ у больного стабильной ИБС и ФП с высоким риском инсульта следует рассмотреть назначение тройной антитромботической терапии (пероральные антикоагулянты в сочетании с ацетилсалициловой кислотой ** и клопидогрелем**) на 1 месяц независимо от типа стента [30-33]. [IIaB](УУРB, УДД 2)
Комментарий: Мнение об оптимальной длительности тройной антитромботической терапии (ТАТ) после планового ЧКВ у больного ФП претерпело ряд существенных изменений за последние годы и продолжает оставаться предметом дискуссий. По общему мнению экспертов, изложенному в коллегиальном документе 2018г., длительность ТАТ может быть от 1 до 6 месяцев, а минимальный срок может быть ограничен периодом госпитализации с назначением двойной антитромботической терапии (комбинация полной дозы ПОАК и клопидогрела**) сразу после выписки больного из стационара.
Факторами, способствующими удлинению ТАТ, являются использованиестентов с лекарственным покрытием 1-го поколения и наличие факторов риска тромботических осложнений (таких какстентирование ствола левой коронарной артерии или проксимального сегмента передней нисходящей артерии, бифуркационноестентирование, инфаркт миокарда или тромбоз стента в анамнезе, высокий балл по шкале SYNTAX). В пользу сокращения сроков ТАТ указывают наличие высокого риска кровотечений и низкий атеротромботический риск (определенный, в том числе с использованием шкал REACH или SYNTAX). Алгоритм назначения многокомпонентной терапии у больного ФП после планового ЧКВ указан на рис. ПБ1 в Приложении Б.
· У пациентов стабильной ИБС иФП с показаниями к тройной антитромботической терапии рекомендовано предпочесть назначение НОАК, а не варфарина **[34-36]. [IIaA] (УУР А, УДД 2)
· У больных стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ, получающих аспирин или комбинацию нескольких антитромботических препаратов, для защиты желудка рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса [26, 37-41] [IA] (УУР A, УДД 2)
Комментарий: Применение ингибиторов протонного насоса рекомендуется всем больным, получающимтройнуюантитромботическую терапию, а также, у больных с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков – возраст ³65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование HelicobacterPylory, хроническое употребление алкоголя).
Возможность ослабления антитромбоцитарного эффекта клопидогрела продемонстрирована при его сочетании с омепразолом или эзомепразолом, но не с пантопразолом или рабепразлолом. Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения.
Гиполипидемическая терапия
· Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии [10, 42]. [IA] (УУР А, УДД I)
· Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить статины до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,5 ммоль/л) или его снижения на 50% от исходного, если исходные значения превышают 1,5-3,5 ммоль/л. [1, 3] [IA] (УУР A, УДД I)
· При невозможности достижения у больного со стабильной ИБС целевого уровня ХсЛНП (<1,5 ммоль/л) или его снижения на 50% от исходного уровня, если исходные значения превышают 1,5-3,5 ммоль/л на фоне максимальных переносимых доз статинов, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб [10, 43-46]. [IIaB] (УУР B, УДД II)
· У пациентов со стабильной ИБС при невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы статинов в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью статинов, рекомендуется назначить один из ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа (PCSK9) (алирокумаб или эволокумаб) [47, 48]. [IIaА] (УУРА, УДДII)
Комментарий: При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Эффективность терапии оценивается по уровню ХсЛНП: оптимальный уровень этого показателя должен быть <1,5 ммоль/л или снижен на 50% от исходного уровня, если он исходно находился в пределах 1,5-3,5 ммоль/л. Доказано, что снижение уровней ОХС и ХсЛНП в крови сопровождается снижением общей смертности в популяции и риска всех ССО приблизительно на 20 %. Липидснижающая терапия при хронической ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго. [5, 9, 45]
· У больных стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА[1-5, 10]. [IA] (УУР А, УДД I)
Комментарий: Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД. Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при сопутствующей АГ, при ФВЛЖ < 40%, хронических заболеваниях почек с начальной и умеренной азотемией. Препараты: периндоприл**, рамиприл. При непереносимости иАПФ, по тем же показаниям, в качестве альтернативы назначают АРА. Препараты: лозартан**, валсартан, кандесартан [1-5].
· Назначение спиронолактона или эплеренона рекомендуется у больных, перенесших ИМ, которые уже получают терапевтические дозы ингибитора АПФ и бета-блокатора, имеют ФВ ЛЖ ≤35%, а также сахарный диабет или СН [95, 96]. Следует соблюдать осторожность при применении антагонистов минералокортикоидных рецепторов у пациентов с нарушением функции почек [расчетная СКФ <45 мл/мин/1,73 м2] и у пациентов с уровенем калия в сыворотке крови >5,0 ммоль/л [97]. [IIb B] (УУР B, УДД 4)
