Информирование и обучение — необходимый компонент лечения

поскольку правильно информированный и обученный больной тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания.

Рекомендуется обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. Рекомендуется рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность быстроты обращения за помощью при их появлении.

Рекомендуется дать больному четкие рекомендации по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний.

Устранимые факторы риска ССО: избыточный вес, курение, АГ, СД, ГХС.

Неустранимые факторы риска ССО: возраст, мужской пол, отягощенный семейный анамнез.

- При выявлении избыточного веса настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить больного к специалисту-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения. I C

- Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела. I C

Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС - снижение избыточного веса и уровня общего холестерина (ОХС) крови.

Основные требования к диете:

1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут;

2) содержание ОХС до 300 мг/сут;

3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи.

Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10 - 15%.

Курящим больным настоятельно рекомендуется отказ от курения. I C

При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии гипотензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст.

Повышенное АД - важнейший фактор риска развития атеросклероза и осложнений ИБС.

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития фатальных и нефатальных ССО. I C

При сопутствующем СД рекомендуют достижение целевых уровней гликемии (гликозилированного гемоглобина) с помощью диеты и медикаментозных средств. При необходимости рекомендуется направлять больного к врачу-эндокринологу для коррекции диеты и/или медикаментозного лечения. I C

Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз - по сравнению с лицами без диагноза СД.

У этой категории больных контроль основных ФР ССЗ, включая АГ, дислипидемию, избыточный вес, низкую физическую активность, курение, должен осуществляться с особой тщательностью. Лечение пациентов при сопутствующем СД всегда должно включать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II (АРА).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ИБС

Основные цели медикаментозного лечения:

1. Устранение симптомов заболевания;

2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

В качестве оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется назначать, как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО. I C

ЕСТЬ ТАБЛИЦА

Рекомендуется оценить эффективность лечения вскоре после начала терапии. I C

Для устранения приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия. I В

Для купирования приступа стенокардии используют: нитроглицерин** в таблетках под язык, или нитроглицерин** на слизистую оболочку рта ингаляционно, или изосорбида динитрат** в таблетках под язык, или на слизистую оболочку рта ингаляционно. Эффект наступает через 1,5 - 2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5 - 7 мин. Если приступ не купируется в течение 15 - 20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина** или изосорбида динитрата**, - возникает угроза развития ИМ.

При стабильной стенокардии 1 - 2 ФК рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или ритмурежающий АК (верапамил** или дилтиазем).I А

Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ, а также у больных с низкой левожелудочковой фракцией выброса и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50 - 60 уд./мин.

Антагонисты кальция по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ.

Дигидропиридиновые АК (амлодипин**, нифедипин**, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД.

Недигиропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил**) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом недигидропиридиновые ритмурежающие АК схожи с БАБ.

Наилучшие результаты по профилактике ишемии АК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.

При стабильной стенокардии 3 - 4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК. I C

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (ивабрадин или пролонгированные нитраты или ранолазин или никорандил) - в зависимости от АД, ЧСС и переносимости. IIa В

При недостаточной эффективности антиангинальных препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению триметазидин. IIв В

Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с ритмурежающими АК (верапамилом**, дилтиаземом) из-за риска суммирования побочных эффектов. III C

При невозможности профилактического лечения пролонгированными нитратами в качестве альтернативы рекомендуется назначить молсидомин. IIb C

Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангинального действия, но не превосходит их по эффективности. Обычно молсидомин назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости нитратов или толерантности к ним. Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с БАБ.

Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых АК с ритмурежающими АК (верапамилом**, дилтиаземом). III C

При наличии противопоказаний к назначению БАБ или ритмурежающих АК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин. IIa С

Не рекомендуется одновременное назначение ритмурежающих АК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином. III C

При бессимптомном течении стабильной ИБС, но с выявленными в ходе обследования обширными зонами ишемии миокарда (> 10%), для профилактики ССО рекомендуется назначить БАБ. IIa С

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ЕСТЬ ТАБЛИЦА

Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС. I А

Самым распространенным и доступным антитромбоцитарным средством остается ацетилсалициловая кислота. Всем больным стабильной ИБС показано назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75 - 150 мг/сут).

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССО в качестве антитромбоцитарного средства рекомендуется назначать клопидогрел. I А

После ОКС (вне зависимости от стратегии лечения) всем пациентам в течение 12 месяцев рекомендуется назначение двойной антитромбоцитарной терапии. I C

После плановых ЧКВ всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется временное назначение двух антитромбоцитарных препаратов с различным механизмом действия.

Двойная антитромбоцитарная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел, является стандартом лечения для больных со стабильной ИБС, подвергаемых плановым ЧКВ. Длительность приема второго антитромбоцитарного препарата (клопидогрела) после плановых ЧКВ определяется риском ССО, риском кровотечений и типом установленных стентов.

Для профилактики ССО всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,8 ммоль/л). I А

При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,8 ммоль/л) на фоне максимальных переносимых доз статинов рекомендуется к лечению добавить эзетимиб. IIa B

При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,8 ммоль/л) на фоне комбинации максимальных переносимых доз статинов с эзетимибом рекомендуется к лечению добавить ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа (алирокумаб или эволокумаб). IIb C

При лекарственной непереносимости или иных противопоказаниях к лечению статинами рекомендуется назначить эзетимиб. I В

При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,8 ммоль/л) на фоне лечения эзетимибом при лекарственной непереносимости или иных противопоказаниях к назначению статинов рекомендуется к лечению добавить ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа (алирокумаб или эволокумаб). IIb C

При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Интенсивность гиполипидемической терапии оценивается по уровню ХсЛНП: оптимальный уровень этого показателя должен быть < 1,8 ммоль/л или снижен на 50% от исходного уровня, если он исходно находился в пределах 1,8 - 3,5 ммоль/л. Доказано, что снижение уровней ОХС и ХсЛНП в крови сопровождается значительным популяционным снижением общей смертности и риска всех ССО. Препараты: аторвастатин, розувастатин, флувастатин, питавастатин.

Липидснижающая терапия статинами или эзетимибом при всех формах ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго.

- При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА. I А

Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД. Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при сопутствующей АГ, при ФВЛЖ <= 40%, хронических заболеваниях почек с начальной и умеренной азотемией.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСОБЫХ ФОРМ СТАБИЛЬНОЙ ИБС

МИКРОСОСУДИСТАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Данная форма ИБС малоизучена, поэтому ее симптоматическое лечение является эмпирическим. Восприимчивость к профилактическому медикаментозному лечению при микрососудистой стенокардией крайне широко варьирует, поэтому для устранения симптомов заболевания обычно требуется пробное назначение различных лекарственных средств.

При микрососудистой стенокардии для купирования приступа рекомендуется применять нитраты короткого действия. I C

При микрососудистой стенокардии рекомендуется назначать всем пациентам препараты для профилактики ССО, включая ацетилсалициловую кислоту** и статины. I В

При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора, при неэффективности или непереносимости БАБ назначают АК. I В

При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии рекомендуется добавить к предшествующему лечению иАПФ и/или никорандил. IIa В

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от курения. I C

Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют минимизировать употребление сосудосуживающих лекарственных средств. I C

При вазоспастической стенокардии для купирования приступа применяют нитраты короткого действия. I C

При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при недостаточной эффективности - добавлять к ним нитраты длительного действия. I C

При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ. III C

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом кардиологом по результатам КАГ и анализа клинических данных.

При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда не рекомендуется (ЧКВ или КШ). III C

Всем пациентам с СИБС при наличии коронарного стеноза > 50% с документированной ишемией миокарда или ФРК ≤0,80 в сочетании со стенокардией (и/или ее эквивалентами) рефрактерной к медикаментозной терапии, рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для купирования приступов стенокардии, снижения ее функционального класса и улучшения качества жизни. I А

ЧКВ показано пациентам с СИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий.

Рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания всем пациентам с СИБС с документированной ишемией или ФРК ≤0,80 в следующих случаях:

- при наличии стеноза ствола ЛКА >50% или

- проксимального стеноза ПНА>50% или

- при наличии двух- или трехсосудистого поражения в сочетании со стенозом >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%). I А

Альтернативным способом определения значимости стеноза является измерение ФРК во время диагностической коронарографии. Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК ≥0,80 в пользу только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях. Следует отметить, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (таких как документированная ишемия миокарда, в т.ч. по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда, или определение ФРК).

Всем пациентам с СИБС при наличии большой зоны ишемии (> 10% ЛЖ) по данным неинвазивных тестов (ОФЭКТ, МРТ, стресс-ЭхоКГ), рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания. I В

Вмешательство на коронарных артериях улучшает прогноз пациентов с выявленной большой зоной стресс-индуцированной ишемии миокарда. О большой зоне ишемии миокарда также можно судить по наличию гемодинамически значимого поражения крупной коронарной артерии: ствола ЛКА, проксимального отдела передней нисходящей артерии, двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции левого желудочка, единственного сохранившегося коронарного сосуда.

Всем пациентам с СИБС при наличии единственной сохраненной артерии со стенозом > 50% рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания. I C

ВЫБОР МЕТОДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С СИБС

В качестве плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА, либо КШ.

Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать:

- анатомические особенностей поражения коронарных артерий;

- сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства;

- согласие пациента на конкретный способ оперативного вмешательства.

ВЫБОР ТИПА СТЕНТА ПРИ ЧКВ

В настоящее время существуют два типа коронарных стентов, применяющихся при ЧКВ у пациентов с СИБС: стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием и голометаллические стенты (без лекарственного покрытия).

Всем пациентам с СИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием. I А

СЛП нового поколения имеют бесспорное преимущество при сложных коронарных вмешательствах, таких как выраженная извитость и кальциноз коронарных артерий, малый диаметр артерий (менее 2,5 мм), протяженное поражение (более 20 мм), вмешательство на бифуркациях с использованием 2 стентов, вмешательства на дистальном отделе ствола ЛКА, хронических тотальных окклюзиях коронарных артерий, вмешательства при рестенозах.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ИБС

Не рекомендованы (III C):

- Наружная контрапульсация

- Терапия стволовыми клетками

- Эпидуральная спинномозговая электростимуляция

- Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и потенциальным общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта и т.п.), рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. I C

Пациентов со стенокардией III - IV ФК рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. I C

Трудоспособность больного со стабильной ИБС во многом зависит от ФК стенокардии и СН, сопутствующих заболеваний, характера профессии.

Больных со стабильной стенокардией I - II ФК без опасных нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендуется направлять в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты. IIa С

Пациентам со стенокардией III - IV ФК и тяжелыми сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не рекомендуется. III C

ПРОФИЛАКТИКА СТАБИЛЬНОЙ ИБС какая ****

ЕСТЬ ТАБЛИЦА

Всем больным рекомендуется диспансерное наблюдение.I C

Больных с неосложненными формами стабильной ИБС наблюдает врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач). IIa С

Больных с осложненными формами стабильной ИБС наблюдает врач-кардиолог. IIa С

При появлении новых или обострении старых симптомов у больных со стабильной ИБС рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога. I C

Для решения вопроса о направлении больных со стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие визуализирующие исследования - рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога. I C

Контрольные амбулаторные осмотры больных со стабильной ИБС рекомендуется проводить каждые 4 - 6 месяцев на первом году лечения. I C

Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и биохимические исследования крови - в зависимости от клинической картины заболевания.

Больным со стабильной ИБС рекомендуется проводить запись ЭКГ в покое 1 раз в год, и дополнительно - при ухудшении течения стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость. I C

Исследование ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-метод визуализации рекомендуется проводить при появлении новых или возобновлении прежних симптомов заболевания - после исключения нестабильности состояния. I C

Повторное исследование ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется проводить не ранее, чем через два года после предыдущего исследования (кроме случаев изменения симптомов заболевания). IIb C

Рекомендуется проводить вторичную профилактику ССО всем пациентам после реваскуляризации, а также запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара. I А

Рекомендуется советовать трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после реваскуляризации возвращение после выписки к своей работе и прежнему уровню полноценной деятельности. При возобновлении симптомов рекомендовать немедленно обращаться к врачу. I C

После реваскуляризации рекомендуется антитромбоцитарная терапия (обычно использование ацетилсалициловой кислоты**) на неопределенно долгое время. I А

После ЧКВ с имплантацией непокрытого стента рекомендована двойная антитромбоцитарная терапия в течение, как минимум, одного месяца. I А

После ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия в течение 6 - 12 месяцев. I В

При высоком риске ишемических осложнений после реваскуляризации (тромбоз стента, рецидив ОКС, ИМ в анамнезе) и низким риске кровотечения двойная антитромбоцитарная терапия рекомендуется в течение более 12 месяцев. IIb В

При высоком риске кровотечений, или при сопутствующей терапии антикоагулянтами, двойная антитромбоцитарная терапия рекомендуется в течение 1 - 3 месяцев после реваскуляризации. IIb C

При возобновлении стенокардии после реваскуляризации рекомендуется провести стресс-методы визуализации. I C

При низком риске ССО (ишемия < 5% миокарда по данным стресс-визуализации) рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия по общим принципам. I C

При высоком риске ССО (ишемия > 10% миокарда по данным стресс-визуализации) рекомендуется провести КАГ. I C

В некоторых случаях, после ЧКВ высокого риска (например, при стентировании ствола левой КА) рекомендуется провести контрольную КАГ через 3 - 12 месяцев после вмешательства. IIb C

Повсеместное проведение контрольной КАГ в ранние и поздние сроки после ЧКВ, в отсутствие рецидивирования клинической симптоматики не рекомендуется. III C

Трудоспособным пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водители, крановщики, пилоты и пр.) после реваскуляризации миокарда рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией в ранние сроки (через 4 - 6 месяцев) после выписки из стационара. IIa С

У пациентов с низким уровнем физической активности, тренировочная программа должна быть максимально облегченной, с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки. Регулярные физические тренировки также помогает снизить избыточную массу тела, снизить повышенное АД. Физическое состояние пациента с ИБС во многом определяет и его способность к реализации сексуальной активности. Перед тем, как рекомендовать тот или иной вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением функциональных возможностей больного.

Всем больным ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно - лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний). I C

АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Алгоритм диагностики стабильной ИБС

Примечания: ОКС - острый коронарный синдром; ЭКГ - электрокардиографической исследование в покое; ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование в покое; ПТВ - предтестовая вероятность заболевания у данного больного; БХАК - биохимический анализ крови с липодограммой; РГК - рентгенографическое исследование грудной клетки; * - проводится в отдельных случаях по показаниям

Алгоритм ведения пациентов с диагнозом стабильной ИБС и

низким риском осложнений