Предтестовая вероятность диагноза ИБС

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА, ВОЗРАСТА, ХАРАКТЕРА БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Возраст, лет	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия/ одышка при нагрузке		Неангинозная  боль
	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
30-39	3%	5%	4%	3%	1%	1%
40-49	22%	10%	10%	6%	3%	2%
50-59	32%	13%	17%	6%	11%	3%
60-69	44%	16%	26%	11%	22%	6%
70+	52%	27%	34%	19%	24%	10%

Примечание: светло-серым цветом и шрифтом с курсивом выделены ячейки с очень низкой ПТВ (<5%), светло-зеленым – с низкой ПТВ (5-15%), зеленым и полужирным шрифтом – с умеренной ПТВ (>15%).

ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования.

ПТВ ИБС >15% является умеренной, и требует проведения дополнительных специфических методов диагностики ИБС.

ПТВ ИБС 5-15% в целом обеспечивает хороший прогноз, но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного обследования. 

 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ИБС.

Самым важным параметром является липидный спектр крови.

Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, сердечная недостаточность, анемия, эритремия, тромбоцитоз, тромбоцитопения), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ

Общий анализ крови

с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов  I В;

При наличии клинических оснований скрининг для выявления СД 2типа начинать с измерения уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Если результаты неубедительны - дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе. I В

Исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина.       I В

Исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП).  I C

Дислипопротеидемия - нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий ФР атеросклероза.

Протатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности, тогда как липопротеиды высокой плотности являются антиатерогенным фактором.

При очень высоком содержании ХсЛНП в крови ИБС развивается даже у молодых людей. Низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО.

При наличии клинических оснований рекомендуется провести скрининг функции щитовидной железы для выявления заболеваний щитовидной железы.    I C

При подозрении на сердечную недостаточность рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.      IIa C

При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда рекомендуется повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом. I А

У пациентов, жалующихся на симптомы миопатии на фоне приема статинов, рекомендуется исследовать активность креатинкиназы крови. I C

При повторных исследованиях у всех пациентов с диагнозом стабильной ИБСрекомендуется проводитьежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.   I C

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ (ЭКГ)ИССЛЕДОВАНИЕ

в покое проводят всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу.I C

Всем пациентам во время или сразу после приступа боли в грудной клетке, позволяющего подозревать нестабильное течение ИБС, рекомендуется записать ЭКГ в покое.    I C

При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендована запись ЭКГ во время приступа боли в грудной клетке. I C

При неосложненной стабильной ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-

признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют.

Единственный специфический признак ИБС на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя — крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ.

Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ в покое во время болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее значение.

Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, — вероятность ИБС у таких больных невысока, хотя и не исключается полностью.

Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС.

Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком.

У больных с исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза динамика ЭКГ во время приступа даже типичной стенокардии может отсутствовать, быть малоспецифичной, или ложной (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т).

Следует помнить, что на фоне внутрижелудочковых блокад

регистрация ЭКГ во время болевого приступа также бывает неинформативной. В подобных случаях врач принимает решение о характере приступа и тактике лечения по сопутствующим клиническим симптомам.

 

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС.         I В