Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Ø - КАГ рекомендуется для уточнения риска ССО у лиц с легкими симптомами или с бессимптомным течением заболевания, на фоне медикаментозной терапии, у которых стратификация по данным неинвазивных методов исследования указывает на высокий риск ССО, и у которых обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза.  I C

Ø КАГ рекомендована для стратификации риска ССО у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований.  IIa C

Ø КАГ показана для переоценки тяжести стенозирования КА при выявлении тяжелого кальциноза с помощью мультиспиральной рентгенкомпьютерной томографической ангиографии (МРКТА) КА — особенно у лиц с высокой или промежуточной ПТВ стабильной ИБС. IIa C

Ø Рентгенконтрастная вентрикулография рекомендована во время КАГ при неинформативности оценки общей и локальной сократимости ЛЖ с помощью трансторакальной ЭхоКГ. IIa C

Значение выявленной при вентрикулографии дисфункции ЛЖ очень важно для прогнозирования выживаемости больных со всеми формами ИБС.

Ø Во время КАГ, при которой выявлены неизмененные КА, для исключения микрососудистой стенокардии рекомендуется внутрикоронарное введение ацетилхолина и аденозина в сочетании с допплерографическими исследованиями коронарного кровотока: для оценки эндотелий-зависимого и эндотелий- независимого резерва коронарного кровотока и верификации спазма эпикардиальных артерий и мелких сосудов. IIb C

При подозрении на вазоспастическую стенокардию у лиц с нормальными или малоизмененными по данным КАГ коронарными артериями рекомендуется проведение провокационных внутрикоронарных фармакологических проб для выявления спазма КА. IIa С

Провокационные диагностические пробы небезопасны, поэтому их проводят в условиях палаты (отделения) интенсивного наблюдения или смежной ангиографической лаборатории через центральный венозный, либо интракоронарный катетер. Учитывая, что длительный спазм поврежденных коронарных артерий может вызвать ИМ, провокационные пробы проводят, только при интактных или малоизмененных КА, выявленных в ходе КАГ. Главные пробы для выявления вазоспастической стенокардии - холодовая проба, внутрикоронарное введение ацетилхолина, метахолина, гистамина, дофамина.

 

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ РЕНТГЕНКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

После внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества можно визуализировать КА, довольно точно выявить атеросклеротические бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования с помощью МРКТА КА.

При диагностике ИБС в неясных случаях метод является. альтернативой обычной инвазивной КАГ и может проводиться по тем же показаниям.

Преимуществом метода является малоинвазивность, однако проведение исследования с приемлемой точностью результатов возможно лишь у пациентов, способных задерживать дыхание, имеющих синусовый ритм с ЧСС 60 - 65 уд./мин.

У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод нередко приводит к гипердиагностике стенозирования КА.

Диагностические характеристики метода максимальны при низкой или средней ПТВ выявления заболевания. При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации - предпочтительнее проводить обычную КАГ.

МРКТА КА рекомендуется в качестве альтернативы стресс-методам визуализации для исключения стабильной ИБС у пациентов с низкой или промежуточной ПТВ ее выявления и ожидаемым хорошим качеством изображения. IIa С

МРКТА КА рекомендуется в качестве альтернативы стресс-методам визуализации для исключения стабильной ИБС у пациентов с низкой или промежуточной ПТВ при неинформативности ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-методов визуализации, либо у пациентов, которым противопоказаны нагрузочные пробы. IIa С

Не рекомендуется оценивать степень стенозирования КА при выявлении кальцинирования по результатам МРКТА КА. III C

Не рекомендуется проводить МРКТА КА пациентам, переносившим ранее хирургическую реваскуляризацию миокарда.     III C

Не рекомендуется МРКТА КА проводить в качестве скринингового метода исследования лицам без клинических признаков ИБС. III C

ВНУТРИКОРОНАРНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование не рекомендуется к повсеместному применению при стабильной ИБС. III С

Сравнительно новый метод диагностического исследования,

дополняющий КАГ, свободен от некоторых ее недостатков. Позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек.

Точнее верифицирует бляшки сложной конфигурации, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях.

Метод может быть полезен при диагностике ОКС.

Итоговая стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых ССО и фатальных исходов.

Стратификация по риску ССО рекомендуется по данным клинического обследования и результатам нагрузочной пробы, первоначально проведенной для диагностики стабильной ИБС. I В

Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов, и активно направлять на КАГ и реваскуляризацию миокарда других больных.

В группе с низким риском ССО (предполагаемая ежегодная смертность ≤1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ.

Больных с высоким риском ССО (предполагаемая ежегодная смертность ≥3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.

У больных с умеренным риском ССО (предполагаемая ежегодная смертность 1-3%) показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям (визуализирующие стресс-тесты, выявление левожелудочковой дисфункции).

 

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИБС ПО СТЕПЕНИ РИСКА НА ОСНОВАНИИ НЕИНВАЗИВНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
(ежегодная смертность <1%)	(ежегодная смертность 1-3%)	(ежегодная смертность >3%)
Нормальная сократимость миокарда по данным стресс-ЭхоКГ. Либо исходные участки локального гипокинеза не увеличиваются при нагрузке *	При нагрузке индуцируется дефект перфузии миокарда умеренной величины без сопутствующей дилатации ЛЖ и без увеличения поглощения индикатора легкими	Тяжелая дисфункция ЛЖ при нагрузке (ФВЛЖ < 35%)
-	При стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой нарушение локальной сократимости ЛЖ вызывается только большими дозами препарата и распространяется не более, чем на 2 сегмента	Крупный дефект перфузии при нагрузке (особенно в передней стенке ЛЖ)
-	-	Множественные умеренные дефекты перфузии миокарда при нагрузке
-	-	Крупный необратимый дефект перфузии миокарда в сочетании с послестрессовой дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения индикатора легочной тканью
-	-	При стресс-ЭхоКГ - нарушение локальной сократимости в > 2 сегмента на фоне введения низких доз фамакологического препарата или при низкой ЧСС (< 120 мин)
-	-	Распространенный гипокинез по данным стресс-ЭхоКГ с использованием иных методов нагрузки

Примечание: * - сочетание этого признака с выраженной дисфункцией ЛЖ в покое (ФВЛЖ < 35%) переводят пациента из группы низкого риска в группу высокого риска.

 

Доступные данные КАГ рекомендуется использовать для стратификации по степени риска ССО при стабильной ИБС. I C

В основе прогнозирования выживаемости при стабильной ИБС по данным КАГ лежит распространенность и тяжесть АСКА.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ИБС

ПО ДАННЫМ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ

(ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ)

Распространенность атеросклероза и степень стенозирования КА (% стенозирования)	5-летняя выживаемость (%)
Поражение 1 КА (75%)	93
Поражение > 1 КА (50 - 74%)	93
Поражение 1 КА (> 95%)	91
Поражение 2 КА	88
Поражение 2 КА (оба стеноза > 95%)	86
Поражение 1 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА > 95%	83
Поражение 2 КА, стеноз ПНА > 95%	83
Поражение 2 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА > 95%	79
Поражение 3 КА	79
Поражение 3 КА, один из стенозов > 95%	73
Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА 75%	67
Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА > 95%	59

 

ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ИБС

Основа - модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия неопределенно долго.

В ходе сбора анамнеза и обследования особое внимание обращают на выявленные сопутствующие АГ, СД, ГХС.Необходимо информировать пациентов о заболевании, факторах риска истратегии лечения.    I С