Достоверности доказательств - 3)

К признакам угрожающей жизни БА помимо снижения уровня SpO₂ относятся изменение сферы сознания (спутанность сознания, сонливость, оглушение, кома), утомление, цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардия, гипотензия, отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»), снижение ПСВ<33%.

Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень    достоверности доказательств -4).

Лечение БА

Лечение стабильной БА

Цели терапии БА

Современные цели терапии БА:

1. Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени.

2. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

· Для каждого пациента оценка БА должна включать оценку контроля симптомов и будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств (табл. 8)

· Наличие у пациента одного или более из неблагоприятных факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Таблица 8. Контроль симптомов астмы и факторы риска неблагоприятных исходов

А. Контроль симптомов БА
		Уровень контроля
За последние 4-е недели у пациента отмечались:		Хорошо контролируемая	Частично контролируемая	Неконтролируемая
Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю	ДА☐ НЕТ☐	Ничего из перечисленного	1-2 из перечисленного	3-4 из перечисленного
Ночные пробуждения из-за БА	ДА☐ НЕТ☐
Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю	ДА☐ НЕТ☐
Любое ограничение активности из-за БА	ДА☐ НЕТ☐
В. Факторы риска для неблагоприятных исходов
Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений). Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска.
Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА*: · Неконтролируемые симптомы · Чрезмерное использование КДБА (>1ингалятора 200 доз/месяц) · Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции · Низкий ОФВ1, особенно если <60% должного · Существенные психологические или социально-экономические проблемы · Контакт с триггерами: курение, аллергены · Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия · Эозинофилия мокроты или крови · Беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: · Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА · ≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев
Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей · Отсутствие или недостаточная ИГКС терапия · Экспозиция с: табачным дымом, вредными химическими, профессиональными агентами · Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови
Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств · Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; также применение Р450-ингибиторов · Локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляции

* Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются. При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.

Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА.   Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (табл.9). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля более 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

 При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.