II. Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо для проведения и решения профессиональных задач по диагностике, дифференциальной диагностике лечению больных бронхиальной астмой. В ходе изучения темы необходимо повторить соответствующие разделы анатомии (органы дыхания), патологической физиологии, патологической анатомии, пропедевтики.

1) Цель занятия:

А) Студент должен уметь:

1) Доказать наличие и определить степень выраженности диффузной бронхиальной обструкции.

2)  Определить механизм бронхиальной обструкции.

3) Установить причину бронхоастматического синдрома и степень его обратимости.

4) Определить причины и способствующие факторы.

5) Сформулировать полный диагноз бронхиальной астмы

6) Определить методы специфической и патогенетической терапии и оценить её эффективность.

Б) Студент должен знать:

1) Современную классификацию бронхиальной астмы

2) Ключевые отличия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3) Основные показатели легочной вентиляции.

4) Современные методы диагностики БА

5) Дифференциальную диагностику БА

6) Современное лечение БА. Основные направления лечения, фармакологические группы.

2) Оснащение занятия:

1) Больные с наличием бронхообструктивного синдрома(ХОБЛ, БА).

2) Результаты лабораторных, инструментальных исследований (ЭКГ, ЭХОКГ, ФВД, ПСВ).

3) Тестовый контроль исходного уровня, клинические задачи.

3) План проведения занятий:

1) Введение, создание мотивации для изучения темы. (10 мин.)

 2) Проведение контроля исходного уровня знаний (тестовый контроль). (10 мин.)

3) Обсуждение вопросов (10 мин.)

4) Самостоятельная курация больных, в т.ч. тематических(60 мин.)

5) Клинический разбор по теме занятия (или деловая игра)(60 мин.)

6) Обсуждение клинического разбора (10 мин.)

7) Решение клинических задач (10 мин.)

8) Заключение: подведение итогов (бально-рейтинговая система), задание на следующее занятие.(10 мин.)

III.ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Бронхиальная астма определяется как заболевание:

А. острое инфекционное

Б. гетерогенное

В. характеризующееся хроническим воспалением

Г. характеризующееся метаплазией

 

2. Легкая персистирующая бронхиальная астма характеризуется:

А. симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Б. ежедневные симптомы

В. частые ночные симптомы

Г. ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

 

3. Признаки, повышающие вероятность наличия бронхиальной астмы:

А. возникновение симптомов после приема аспирина или β-блокаторов

Б. наличие аномалий развития

В. наличие атопических заболеваний в анамнезе

Г. наличие оперативных вмешательств в анамнезе

 

4. Предпочтительным начальным исследованием при подозрении на обструкцию дыхательных путей является:

А. спирометрия

Б. компьютерная томография органов грудной клетки

В. клинический анализ крови

Г. бронхоскопия

 

5. Диагностические критерии тяжести обострения бронхиальной астмы включает:

А. дыхательный дистресс

Б. насыщение кислородом (SpO2)

В. скорость клубочковой фильтрации

Г. газы артериальной крови

 

6. Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений бронхиальной астмы:

А. эозинофилия мокроты или крови

Б. контакт с триггерами: курение, аллергены

В. коморбидные состояния

Г. климатические факторы

 

7. Выбор объёма терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит от:

А. длительность анамнеза бронхиальной астмы

Б. клинических проявлений бронхиальной астмы

В. возраста и пола пациента

 

8. В качестве неотложной облегчающей терапии на всех ступенях терапии применяют:

А. ингаляционные β2-агонисты короткого действия

Б. антагонисты лейкотриеновых рецепторов

В. ингаляционные стероиды

 

9. При отсутствии контроля с применением полного объёма стандартной терапии может быть рассмотрена возможность применения:

А. эуфиллина

Б. омализумаба

В. кромонов

 

10. К абсолютным показаниям к ИВЛ при обострении бронхиальной астмы относят:

А. нарушение сознания

Б. остановка дыхания

В. нестабильная гемодинамика

 

Ответы:

1. Б, В

2. А, Г

3. А, В

4. А

5. А, Б, Г

6. А, Б, В

7. Б

8. А

9. Б

10. А, Б, В  

 

IV. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на участившиеся в течение последнего месяца приступы удушья, сопровождающиеся слышимыми на расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом на новую работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отеки отсутствуют. Над легкими дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты - 4,8×109 /л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, СОЭ - 20 мм/ч.

Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, плоский эпителий - 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна. Рентгенограмма легких. Инфильтративных теней в легких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.

Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.

2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты.

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Назначьте лечение.

5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном случае?

Ответы:

1. Бронхиальная астма, смешанная, персистирующая, средней степени тяжести, обострение. Степень тяжести бронхиальной астмы (персистирующая, средней тяжести) выставляется на основании количества дневных приступов (в данном случае ежедневно), ночных симптомов (3 раза в неделю).

2. Спирометрия с использованием ингаляционного бронхолитика быстрого действия. Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост ОФВ1 > 15 %. У данной пациентки обструкция является обратимой.

3. Спирометрия, оценка аллергологического статуса, рентгенография лёгких. Обучение пациентов. Контроль окружающей среды.

4. Медикаментозное лечение начинаем с 3 ступени. Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры ингаляционные короткого действия: Сальбутамол, Фенотерол или комбинированный препарат Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид). Для контроля бронхиальной астмы - низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + В2 агонист длительного действия.

5. Да, у данной пациентки имеются показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов. При этом следует помнить о местных нежелательных эффектах: орофарингеальный кандидоз, дисфония, кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей.

Профилактика: применение ингаляторов со спейсерами, промывание полости рта и горла водой с последующим сплёвыванием после ингаляции.

Системные побочные эффекты зависят от дозы - угнетение коры надпочечников, склонность к образованию синяков, снижение минеральной плотности костной ткани.

Задача №2

Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затрудненным выдохом, сопровождающиеся свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой. В последнее время приступы участились до 2 раз в неделю, возникают и ночью.

Из анамнеза известно, что приступы появились около года назад, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приема таблетки Эуфиллина. У бабушки больного также были подобные приступы удушья. В течение трех лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание.

Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 24 в мин. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих рассеянных хрипов на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В анализах крови: лейкоциты – 6,0×109 /л; сегментоядерные нейтрофилы – 63%; лимфоциты – 23%; эозинофилы – 10%; моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/ч.

Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1– 5 в поле зрения, эозинофилы – 20–30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко- Лейдена.

IgE сыворотки крови повышен в три раза.

Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции Сальбутамола – 25%.

Рентгенография органов грудной клетки - очаговых или инфильтративных теней не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор.

5. Через неделю пациент вновь пришел на прием к врачу-терапевту участковому. Жалоб не предъявляет, приступы прекратились. В легких при объективном обследовании хрипы не выслушиваются. Выберите дальнейшую тактику лечения больного и объясните Ваш выбор.

Ответы:

1. Бронхиальная астма, персистирующая, атопическая форма, лёгкое течение, обострение. Дыхательная недостаточность (ДН) I степени. Поллиноз с проявлениями аллергического риноконъюнктивита.

2. Течение заболевания соответствует редкой частоте приступов 1 -2 раза в месяц. Об обострении астмы свидетельствует учащение приступов до 2 раз в неделю и появление ночных симптомов. Дыхательная недостаточность 1 степени выставлена в связи одышкой 24 в минуту.

3. Пациенту рекомендовано: спирометрия с проведением пробы с Сальбутамолом в динамике для контроля тяжести течения; контроль общего анализа крови и мокроты в динамике для исключения присоединения инфекции; консультация аллерголога для оценки аллергического статуса.

4. Бета-2-агонисты короткого действия «по требованию». Выбор препаратов этой группы основан на наиболее быстром и достаточном по длительности бронхорасширяющем действии при лёгкой бронхиальной астме. В связи с обострением заболевания к бета-2- агонистам короткого действия следует добавить небольшие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве базисной терапии до купирования обострения.

5. Продолжить базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами. Продолжить терапию бета-2-агонистами короткого действия «по требованию». Назначить визит последующего наблюдения через 1 -2 недели для оценки эффективности терапии и возможной её коррекции при необходимости.

 

  V.ЛИТЕРАТУРА