Консервативное лечение ревматоидного артрита

Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект, не влияя на прогрессирование рентгенологических изменений. (I, А)

 - При высокой вероятности развития НР со стороны ЖКТ – рекомендуется применение НПВП в сочетании с ИПП. (B, II)

 - При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений (SCORE 1–4%) рекомендуется назначать напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (≤1200 мг/сут). (B, II)

 - Рекомендуется назначать сБПВП всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента установления диагноза. (I, А)

  Метотрексат (МТ) – препарат первой линии, рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА  и пациентам с НДА при высокой вероятности развития РА. (I, А)

Необходимо информировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НЛР.

МТ рекомендуется начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости.

Лечение МТ следует прервать:

-При превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей;

- При сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ>3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры;

- К факторам риска НЛР (в первую очередь «гепатотоксичности») МТ относятся отсутствие приема фолиевой кислоты, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет – факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя.

Не рекомендуется применение МТ у беременных или планирующих беременность женщин.

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций – В.

На фоне лечения МТ рекомендуется прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ. (I, А)

При наличии противопоказаний для назначения МТ или плохой переносимости препарата рекомендуется назначить лефлуномид (ЛЕФ) 20 мг/день или сульфасалазин (ССЗ) 2-3 г/день. (I, А)

• Применение гидроксихлорохин (ГХ) рекомендуется только в качестве компонента комбинированной терапии с МТ. (B, II)

- ССЗ** и ГХ** можно применять во время беременности.

• Назначение и последующую терапию ГК при РА рекомендуется проводить только врачами-ревматологами. (IV, D)

При РА лечение ГК следует проводить в комбинации с МТ** (или другими сБПВП) в течение времени, необходимого для развития эффекта сБПВП (bridge-терапия), и коротким курсом при обострении заболевания в любой стадии РА. (I, А)

- ГК следует отменить как можно быстрее (желательно не позднее, чем через 6 месяцев от начала терапии).

- Применение ГК в комбинации с МТ при РА позволяет повысить эффективность терапии по сравнению с монотерапией МТ и улучшить переносимость терапии МТ.

Профилактика глюкокортикоидного остеопороза (препараты кальция и витамина D) и, при необходимости, лечение (антиостеопоретическая терапия) у всех пациентов РА, принимающих ГК (>3-х месяцев, в дозе>5 мг/день). (IV, D)

Локальная инъекционная терапия ревматоидного артрита

- Внутрисуставное введение ГК заменяет системное гормональное лечение или используется в сочетании с ним;

- Локальное введение лекарственных препаратов позволяет увеличить интенсивность воздействия на очаг воспаления, снизить потребность в системном лечении ГК, уменьшить частоту побочных реакций системной терапии ГК;

• Повторное введение ГК в один и тот же сустав рекомендуется проводить не чаще, чем 3-4 раза в год.

Количество инъекций в разные суставы четко не регламентировано. (IV, D)

Пульс-терапия ГК

• При отсутствии противопоказаний пациентам с РА при высокой активности заболевания и наличии внесуставных проявлений рекомендуется проведение пульс-терапии ГК. (IV, D)

Одномоментное введение мегадоз ГКС обеспечивает быстрое и сильное торможение воспалительных и иммунопатологических реакций, характерное для стероидных гормонов.

Пульс-терапия не вызывает в отличие от регулярной гормонотерапии стойких побочных эффектов, не формирует гормонозависимости и не подавляет функции коры надпочечников.

· При недостаточной эффективности МТ (сохранение умеренной/высокой активности) или плохой переносимости (включая подкожную форму препарата) при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать терапию ГИБП (в первую очередь ингибиторы ИЛ-6) или тсБПВП (ингибиторы Янус киназ) (II, B) или комбинированную терапию МТ с сБПВП. (Ia, А)

· При отсутствии улучшения через 3 месяца или не достижении ремиссии/низкой активности (в зависимости от выбранной цели терапии) через 6 месяцев от начала терапии ГИБП рекомендуется «переключить» (switch) пациента на лечением ГИБП с другим механизмом действия или тсБПВП. (I, А)

Всем пациентам с РА и латентной туберкулезной инфекцией перед назначением ГИБП и тсБПВП рекомендуется проводить профилактическое туберкулостатическое лечения изониазидом или рифампицином. (IV, D)

Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП и тсБПВП:

- высокий: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаба пегол;

- умеренный: этанерцепт, абатацепт, тоцилизумаб и сарилумаб;

- низкий: ритуксимаб и тсБПВП.

Лечение ГИБП рекомендуется начинать не раньше, чем через 2 месяца после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекции. (IV, D)

В случае достижения ремиссии (длительность не менее 12 месяцев на фоне терапии), после отмены ГК (или продолжения их приема в дозе ≤ 5 мг/день), рекомендуется постепенное тщательно контролируемое снижение («титрование») дозы или отмена ГИБП. (I, А).

У пациентов с развернутым РА отмена стандартных БПВП, как правило, приводит к обострению заболевания и в большинстве случаев не рекомендуется.

Оригинальный ГИБП не может автоматически заменяться на его биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача и пациента. (IV, D)