Общие принципы лечения железодефицитной анемии

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии №1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИЙ НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по внутренним болезням

Васюк Ю.А., Панченкова Л.А., Майчук Е.Ю., Мартынов А.И.,
Акатова Е.В., Воеводина И.В., Макарова И.А., Гороховская Г.Н.,
Хамидова Х.А., Завьялова А.И., Николин О.П.

Москва 2020

Рецензенты:

Алгоритм диагностики и лечения анемий на основе клинических рекомендаций/сост. Ю.А. Васюк, Л.А. Панченкова, Е.Ю. Майчук,, А.И. Мартынов, Е.В. Акатова, И.В. Воеводина, И.А. Макарова, Гороховская Г.Н., Х.А. Хамидова, А.И. Завьялова, О.П. Николин; под ред………..; МГМСУ.- М.:РИО МГМСУ, 2020.- с.: илл.

В учебно-методическом пособии подробно изложены вопросы диагностики и современные аспекты терапии железодефицитной анемии, анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, а также апластической анемии на основе современных клинических рекомендаций. Пособие содержит также план работы на практическом занятии, рекомендации для подготовки к занятию, для проведения курации больного и клинического разбора по теме занятия. В пособие включены итоговые тестовые и клинические задания, задачи по теме, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Внутренние болезни», утвержденной в 2019 г. в Московском государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздрава социального развития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «31.05.01 Лечебное дело»

Пособие предназначено студентам, клиническим ординаторам, а также преподавателям медицинских вузов.

Утверждено и рекомендовано к печати Учебно-методическим советом ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ от …

Авторы: д.м.н., профессор Васюк Ю.А.(ред.), д.м.н., профессор Панченкова Л.А., д.м.н., профессор Майчук Е.Ю., академик РАН, профессор Мартынов А.И., д.м.н., профессор Акатова Е.В., д.м.н., профессор Воеводина И.В., д.м.н., профессор Макарова И.А.,д.м.н., профессор Гороховская Г.Н., к.м.н., доцент Хамидова Х.А., к.м.н., доцент Завьялова А.И., к.м.н., доцент Николин О.П.

Технический редактор Архиреева (Русанова) Л.В.

электронная почта doctorru73@mail.ru тел.8-915-416-22-04

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖДА- железодефицитная анемия

ХПА- хроническая постгеморрагическая анемия

АМК- аномальные маточные кровотечения

АХБ- анемия хронических болезней

СЖ- сывороточное железо

ОЖСС- общая железосвязывающая способность сыворотки

НТЖ- насыщение трансферрина железом

СФ- сывороточный ферритин

АА-апластическая анемия

АТГ-антитимоцитарный глобулин

ВГН-верхняя граница нормы

Г-КСФ-гранулоцитарный колиниестимулирующий фактор

ГФИ -гликозилфосфатидилинозитол

ИЛ-интерлейкин

ИСТ-иммуносупрессивная терапия

ИФН-интерферон гамма

КМ-костный мозг

ЛДГ-лактатдегидрогеназа

МДС-миелодиспластический синдром

МонАТ-моноклональные антитела

НАА-нетяжелая апластическая анемия

ПНГ-пароксизмальная ночная гемоглобинурия

ПР-полная ремиссия

СТАА-сверхтяжелая апластическая анемия

СКК-стволовая кроветворная клетка

ТАА-тяжелая апластическая анемия

ТКМ-трансплантация костного мозга

ФНО-фактор некроза опухоли.

ЦсА-циклослоприн А

ЧР-частичная ремиссия

CD-кластеры дифференцировки

HLA-человеческие лейкоцитарные антигены

PIG-A-фосфатидилинозитолфосфат A

Th-Т-хелперы

Treg-Т-регуляторные клетки

NK-натуральные киллеры

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Теоретические основы темы 5

2. Мотивационная характеристика темы 24

3. Тестовые задания 25

4. Клинические задачи 27

5. Литература 31

I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА ТЕМЫ

Железодефицитная анемия (ЖДА) — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

Причины развития железодефицитной анемии

Основная причина развития ЖДА, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это неправильное (несбалансированное) питание. Гораздо реже ЖДА развивается вследствие кровотечений различной локализации, что приводит к хронической постгеморрагической анемии (ХПА), или глистных инвазий в странах с низкой санитарной культурой.

Основными причинами развития ЖДА в детской практике являются:

■ дефицит железа при рождении ребенка;

■ алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания;

■ повышенные потребности организма в железе вследствие бурного роста ребенка;

■ потери железа из организма, превышающие физиологические.

Алиментарно-зависимыми факторами в развитии дефицита железа у детей являются:

■ недостаточное поступление железа с пищей;

■ сниженное всасывание железа;

■ увеличенные потери железа из-за микрокровотечений из кишечника, обусловленные ранним введением кефира и цельного коровьего молока.

Причинами развития ХПА у лиц мужского пола являются различные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенные кровотечения, полипы толстой кишки, язвенный колит, ангиоматоз кишечника, дивертикул Меккеля, кровотечения из геморроидальных образований, опухоли желудка и кишечника. Среди причин ХПА у девушек и женщин репродуктивного возраста на первом месте находятся аномальные маточные кровотечения (АМК), а заболевания ЖКТ занимают второе место. Гендерные различия необходимо учитывать при выявлении причин развития ЖДА.

Клинические проявления железодефицитной анемии

Клиническая картина ЖДА включает сочетание сидеропенического и анемического синдромов. Сидеропенический синдром обусловлен снижением активности ферментов, содержащих железо. Его основными проявлениями являются:

• изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта);

• изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость);

• изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция);

• гипотония (мышечная, артериальная);

• изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);

• изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Считается, что наличие большого количества симптомов (4 и более) является клиническим подтверждением дефицита железа.

Анемический синдром обусловлен развитием анемической гипоксии. Его клинические проявления включают:

• слабость, головную боль, головокружение;

• плохую переносимость физических нагрузок;

• снижение аппетита;

• снижение работоспособности, внимания;

• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• тахикардию, систолический шум.

Симптомы анемии неспецифичны (характерны для любой анемии), но значительно утяжеляют течение процесса и снижают качество жизни больного.

Несмотря на четко очерченную клиническую картину ЖДА, при малой распространенности и отсутствии тяжелых и среднетяжелых форм заболевания в популяции симптомы сидеропении и анемии обладают низкой чувствительностью и не всегда позволяют выявить больных ЖДА (уровень убедительности доказательства А). В связи с этим решающее значение в диагностике ЖДА приобретают лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика железодефицитной анемии

В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, ориентируются на снижение концентрации гемоглобина — Hb (менее 110 г/л), снижение гематокрита (Ht), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 х 10 /л), снижение цветового показателя — ЦП (менее 0,85), увеличение скорости оседания эритроцитов (более 10—12 мм/ч), несколько сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 1—2%). Дополнительно врач- лаборант описывает морфологические изменения эритроцитов — анизоцитоз и пойкилоцитоз. ЖДА — это микроцитарная, гипохромная, нормо- или реже гипорегенераторная анемия.

В общем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитных индексов. Снижаются средний объем эритроцита (mean corpuscular volume — MCV, менее 80 фл), среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin — МСН, менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration — MCHC, менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов (red blood cell distribution width — RDW, более 14%).

В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа — СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл).

Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии

Дифференциальный диагноз ЖДА следует проводить с:

■ другими анемиями из группы дефицитных анемий: В₁₂-дефицитной анемией (D51) и фолиеводефицитной анемией (D52), т.е. мегалобластными анемиями;

■ анемией хронических болезней — АХБ (D63.8).

Для мегалобластных анемий характерны следующие лабораторные признаки:

■ макроцитарная анемия (MCV более 100 фл);

■ вовлечение в процесс 2—3 ростков кроветворения и, как следствие, наличие, кроме анемии, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении;

■ гиперсегментация ядер нейтрофилов (пяти- и шестидольчатые, многолопастные ядра);

■ мегалобластный тип кроветворения, наличие в костном мозге крупных эритроидных клеток;

■ снижение концентрации в сыворотке крови витамина В12 (норма 100—700 пг/мл) при В₁₂-дефицитной анемии;

■ снижение концентрации в сыворотке крови (норма 3—20 нг/мл) или содержания в эритроцитах (норма 166—640 нг/мл) фолиевой кислоты при фолиеводефицитной анемии.

АХБ имеет определенные причины развития и довольно сложный патогенез. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХБ, кроме наличия основного заболевания, необходимо проведение обследования. Наиболее информативными лабораторными показателями являются НТЖ, СФ и рТФР (табл. 2).

Основными причинами развития АХБ являются:

■ инфекции, протекающие хронически (туберкулез, сепсис, остеомиелит, абсцесс легких, бактериальные эндокардиты и др.);

■ системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);

■ хронические заболевания печени (гепатит, цирроз);

■ хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

■ злокачественные новообразования (солидные опухоли, множественная миелома, лимфомы).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронических болезней

Показатель	Норма	ЖДА	АХБ
Наличие хронического заболевания		Нет	Есть
СЖ	Более 12,5 мкмоль/л	j	j
ОЖСС	Более 69 мкмоль/л	f	N или j
НТЖ	Более 17%	j	N
СФ	Более 30 нг/мл	j	N или f
рТФР	2,9 мкг/мл	f	N

N - нормальное значение показателя; j - снижение показателя; f - повышение показателя.

Причины декомпенсации хронической анемии

Причинами декомпенсации хронической анемии являются:

• повышенная потребность в кислороде вследствие инфекции, боли;

• лихорадка;

• дальнейшее снижение снабжения тканей кислородом вследствие острой кровопотери, пневмонии.

Ранние признаки декомпенсации включают:

• затрудненное, быстрое дыхание с межреберным, подреберным и надгрудинным втяжением (респираторный дистресс);

• усиленное использование мышц живота для дыхания;

• раздувание крыльев носа.

Признаки острой декомпенсации:

• форсированный («стонущий») выдох (респираторный дистресс);

• изменение психического состояния;

• ослабление периферического пульса;

• застойная сердечная недостаточность;

• гепатомегалия;

• плохая периферическая перфузия (время повторного наполнения капилляров больше 2 с).

Ребенок с этими клиническими признаками срочно нуждается в терапии, так как имеется высокий риск смерти из-за недостаточной кислородтранспортной способности.

Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

При сборе у пациента (или его родителей) анамнеза и жалоб выясняют наличие следующих факторов, свидетельствующих о наличии ЖДА:

• снижения аппетита;

• частой заболеваемости ОРЗ и другими инфекциями;

• снижения двигательной активности ребенка, успеваемости в школе;

• слабости, плохой переносимости физических нагрузок;

• недержания мочи;

• пристрастия к резким запахам и сырым продуктам.

При визуальном обследовании для выявления ЖДА акцентируют внимание на наличие следующих признаков:

• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• сухость кожи, заеды в углах рта, глоссит, ломкость, мягкость, истончение, поперечная исчерченность ногтей, раздваивание кончиков волос, облысение;

• одышка;

• астено-вегетативные нарушения;

• мышечная гипотония;

• нарушения мочеиспускания;

• сердечно-сосудистые нарушения;

• задержка психомоторного развития.

В диагностическом периоде необходимо выполнить общий анализ крови с определением концентрации Hb, количества эритроцитов, ЦП, количества ретикулоцитов, Ht, МСН, МСНС, МСV, RDW. Обращают внимание на морфологические особенности эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз). Возможно расширение обследования с применением биохимического анализа крови, позволяющего характеризовать транспортный (СЖ, ОЖСС, НТЖ) и запасный (СФ) пул железа.

Эти исследования могут быть повторены для оценки эффективности лечения на ранних сроках и после окончания терапии.

Общие принципы лечения железодефицитной анемии

Целями лечения ЖДА являются устранение причины, лежащей в основе развития заболевания (коррекция питания, выявление и устранение источника кровопотери), и возмещение дефицита железа в организме.

В связи с этим основными принципами лечения ЖДА являются:

■ назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно;

■ использование преимущественно препаратов железа для перорального приема;

■ назначение препаратов железа в адекватных дозах, которые рассчитывают для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;

■ достаточная длительность курса лечения пероральными препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 мес., при анемии средней степени 4,5 мес., при тяжелой анемии 6 мес.;

■ преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ;

■ необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.

Пероральные препараты железа для лечения ЖДА могут быть условно разделены на

ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК). Рандомизированные исследования последних лет доказали, что эффективность солевых препаратов железа и препаратов железа (III) на основе ГПК в лечении ЖДА одинакова.

В процессе лечения ЖДА солевыми препаратами железа могут возникать следующие проблемы:

■ передозировка и даже отравление вследствие неконтролируемого организмом всасывания;

■ взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;

■ выраженный металлический привкус;

■ окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;

■ частый отказ пациентов от лечения (до 30—35% приступивших к лечению), т.е. низкая комплаентность.

Большинства перечисленных проблем можно избежать при использовании препаратов железа (III) на основе ГПК, имеющих следующие свойства и преимущества:

■ высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;

■ отсутствие потемнения десен и зубов;

■ приятный вкус;

■ отличную переносимость;

■ высокую комплаентность лечения;

■ отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;

■ наличие антиоксидантных свойств.

Парентеральные (внутривенные и внутримышечные) препараты железа показаны в тех случаях, когда есть противопоказания к применению пероральных препаратов или они неэффективны. Парентеральные препараты железа в лечении ЖДА показаны при:

■ тяжелой форме ЖДА (в настоящее время встречается довольно редко, менее чем в 3% случаев);

■ непереносимости пероральных препаратов железа;

■ резистентности к лечению пероральными препаратами железа;

■ наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки или операций на ЖКТ, даже в анамнезе;

■ анемии, ассоциированной с хроническими болезнями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);

■ хронической болезни почек для лечения и профилактики анемии в преддиализный и диализный периоды;

■ наличии противопоказаний к переливанию эритроцитной массы, в том числе по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы);

■ необходимости быстрого насыщения организма железом.

Требования к лекарственной помощи амбулаторной

Лечение легкой или среднетяжелой железодефицитной анемии

Клиническая ситуация: лечение легкой и среднетяжелой ЖДА.

Профильность подразделения, учреждения: амбулаторные отделения терапевтического профиля.

Функциональное назначение отделения, учреждения: лечебно-диагностическое.

Модель пациента 1 с легкой или среднетяжелой ЖДА представлена в табл. 2.

Таблица 2. Модель пациента 1 с легкой или среднетяжелой железодефицитной анемией

Обязательная составляющая модели	Описание составляющей
Нозологическая форма	ЖДА
Стадия заболевания (степень)	I степень (легкая) при концентрации НЬ 110—90 г/л II степень (среднетяжелая) при концентрации Hb 90—70 г/л
Фаза заболевания	Нет
Осложнения	Бывают только осложнения лечения: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, запор, понос
Код по МКБ-10 [1]	D50

Основные пероральные препараты, применяемые для лечения ЖДА, и содержание в них элементарного железа представлены в табл. 3

Таблица 3. Основные пероральные препараты, применяемые для лечения железодефицитной анемии, и содержание в них элементарного железа

Препарат	Состав препарата	Форма выпуска	Содержание элементарного железа
Актиферрин	Сульфат железа 113,85 мг, D, L-серин 129 мг в 1 капсуле	Капсулы, в блистере 10 капсул, по 2 и 5 блистеров в упаковке	Fe²+: 34,5 мг в 1 капсуле
Актиферрин	Сульфат железа 47,2 мг, D, L-серин 35,6 мг, глюкоза и фруктоза 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капель	Капли для приема внутрь, 30 мл во флаконе	Fe²+: 9,48 мг в 1 мл
Актиферрин	Сульфат железа 171 мг, D, L-серин 129 мг, глюкоза, фруктоза в 5 мл сиропа	Сироп, 100 мл во флаконе	Fe²⁺: 34 мг в 5 мл
Сорбифер Дурулес	Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мг	Таблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 50 таблеток во флаконе	Fe²+: 100 мг в 1 таблетке
Мальтофер	ГПК	Раствор для приема внутрь, 30 мл во флаконе с капельницей	Fe³⁺: 50 мг в 1 мл раствора (20 капель)
Мальтофер- Фол	ГПК, фолиевая кислота 0,35 мг в 1 таблетке	Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в упаковке	Fe³+: 100 мг в 1 таблетке
Мальтофер	ГПК	Жевательные таблетки, в блистере 10 таблеток, по 3 и 50 блистеров в упаковке	Fe³+: 100 мг в 1 таблетке
Мальтофер	ГПК	Сироп, 150 мл во флаконе	Fe³⁺: 10 мг в 1 мл
Тардиферон	Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мг	Таблетки, покрытые оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке	Fe²+: 80 мг
Тотема	В 10 мл раствора содержится: 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и др.	Раствор для приема внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 шт. в упаковке	Fe²⁺: 5 мг в 1 мл
Ферретаб комп.	Фумарат железа 154 мг, фолиевая кислота 0,5 мг	Капсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковке	Fe²+: 50 мг в 1 капсуле
Ферроплекс	Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мг	Драже, в упаковке 100 шт.	Fe²+: 10 мг в 1 драже
Ферронал	Глюконат железа 300 мг в 1 таблетке	Таблетки, покрытые оболочкой, в блистере 10 таблеток, 1 блистер в упаковке	Fe²+: 30 мг в таблетке
Ферлатум	Протеин сукцинилат железа 800 мг в 15 мл	Раствор для приема внутрь, 15 мл во флаконе, 10 флаконов в упаковке	Fe²+: 40 мг в 15 мл
Фенюльс	Сульфат железа 150 мг, аскорбиновая кислота 50 мг, рибофлавин 2 мг, тиамин 2 мг, никотинамид 15 мг, пиридоксин гидрохлорид 1 мг, пантотеновая кислота 2,5 мг	Капсулы, 10 капсул в блистере, 1 блистер в упаковке	Fe²+: 45 мг в 1 капсуле
Феррум Лек	ГПК	Жевательные таблетки, 10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковке	Fe³+: 100 мг в 1 таблетке
Феррум Лек	ГПК	Сироп, 100 мл во флаконе	Fe³+: 10 мг в 1
Хефетол	Фумарат железа 350 мг в 1 капсуле	Капсулы, во флаконе 30 шт.	Fe²+: 115 мг в капсуле
Тардиферон	Fe 2 40 мг и фолиевая кислота	таблетки	Fe²+:80мг в 1таблетке
Актиферрин	двухвалентное железо и D,L – серин	Сироп, капли, капсулы	Fe²+:

Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Пероральный препарат железа в 100% дозировке назначают сроком на 3-6 мес. в зависимости от степени тяжести анемии (уровень убедительности доказательства А). Нормализация концентрации Hb не является основанием для прекращения терапии или снижения дозы препарата железа до 50%.

Критериями эффективности лечения ЖДА пероральными препаратами железа являются:

• ретикулоцитарная реакция: на 7-10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2-3% или 20-30%о) по сравнению с их количеством до начала лечения;

• повышение концентрации Hb к концу 4-й недели лечения препаратами железа на 10 г/л и Ht на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения;

• исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 мес. от начала лечения препаратами железа;

• преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 мкг/л).

Лечение тяжелой железодефицитной анемии

Клиническая ситуация: лечение тяжелой ЖДА.

Профильность подразделения, учреждения: стационарные отделения терапевтическогои хирургического профиля.

Модель пациента 2 с тяжелой ЖДА представлена в табл. 4.

Таблица 4. Модель пациента 2 с тяжелой железодефицитной анемией

Обязательная составляющая модели	Описание составляющей
Нозологическая форма	ЖДА
Стадия заболевания (степень)	III степень (тяжелая) при концентрации Hb менее 70 г/л
Фаза заболевания	Нет
Осложнения	Анемическая кома Осложнения лечения: аллергические и анафилактоидные реакции на парентеральное введение препаратов железа
Код по МКБ-10 [1]	D50

Требования к лекарственной помощи стационарной

Некоторые современные препараты железа для парентерального введения указаны в табл. 5.

Таблица 5. Некоторые современные препараты железа для парентерального введения

Название препарата	Состав препарата	Количество препарата в ампуле
Для внутримышечного введения
Жектофер	Железа (Ш)-сорбитол- цитрат	100 мг в 2 мл
КосмоФер	Железа (Ш)-гидроксид декстран (низкомолекулярный)	100 мг в 2 мл
Мальтофер - раствор для инъекций	Гидроксид железа (III) с полимальтозой	100 мг в 2 мл
Спейсферрон	Водный раствор низкомолекулярного декстрана с микроэлементами - железом и кобальтом	100 мг в 5 мл
Фербитол	Железа (Ш)-сорбитол	100 мг в 2 мл
Феркайл	Железа (Ш)-декстран	100 мг в 2 мл
Ферростат	Железа (Ш)-гидроксид сорбитоловый комплекс	100 мг в 2 мл
Феррум Лек - раствор для инъекций	Гидроксид железа (III) с полиизомальтозой в водном изотоническом растворе	100 мг в 2 мл
Для внутривенного введения
Аргеферр*	Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс	100 мг в 5 мл
Венофер^¥	Железа (Ш)-гидроксид сахарозный комплекс	100 мг в 5 мл 40 мг в 2 мл
КосмоФер*	Железа (Ш)-гидроксид декстран (низкомолекулярный)	100 мг в 2 мл
Ликферр 100*	Железа (Ш)-гидроксид сахарозный комплекс	100 мг в 5 мл
Феринжект**	Железа (III)- карбоксимальтозат	500 мг в 10 мл 100 мг в 2 мл

*Противопоказан или назначается с осторожностью детям до 18 лет в связи с недостаточностью данных об эффективности и безопасности.

¥У детей с 3-летнего возраста не более 3 мг/кг массы тела.

* *Противопоказан детям до 14 лет.

Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Внутримышечные или внутривенные инъекции препарата железа обычно проводят 1—3 раза в неделю. При использовании парентеральных препаратов железа не рекомендуется превышать общий дефицит железа, который предварительно рассчитывают по формуле Ганзони:

Общий дефицит железа (мг) = Масса тела больного (кг) х (НЬ норма (г/л) - НЬ больного (г/л)) х 0,24 + Депо железа (мг) (1)

Коэффициент 0,24 = 0,0034 х 0,07 х 1000:

- содержание железа в Hb - приблизительно 0,34%;

- объем крови - 7% массы тела;

- 1000 — перевод граммов в миллиграммы.

Депо железа у пациентов с массой тела:

- менее 35 кг- 15 мг/кг, целевая концентрация Hb - 130 г/л;

- более 35 кг- 500 мг, целевая концентрация Hb - 150 г/л.

Особенностью данной формулы является учет железа в депо, составляющего значимую (более 30%) часть общего количества железа. Снижение запасов железа в депо может быть доказано по снижению концентрации СФ.

Зная общий дефицит железа в организме (в мг) и количество железа в 1 ампуле препарата (например, 100 мг), можно рассчитать необходимое количество ампул на курс лечения по формуле:

Количество ампул для введения = Общий дефицит железа /100 мг (2)

Оба способа введения (внутривенный и внутримышечный) могут вызвать различные нежелательные явления - местные (покраснение, жжение, зуд) и общие (аллергические, анафилактоидные). Последние характерны для парентеральных препаратов железа, содержащих декстран. Это требует наблюдения больного, применения тест-дозы перед началом лечения, точного расчета количества железа, которое следует ввести во избежание повреждающего действия его повышенной концентрации в циркуляции. Необходимо иметь в виду возможность возникновения нежелательных явлений, обусловленных гиперчувствительностью пациента к препаратам железа, вводимым даже в очень низких дозах.

Общие принципы профилактики железодефицитной анемии

Меры общественной и индивидуальной профилактики ЖДА. Если распространенность ЖДА в стране или регионе превышает 40%, эксперты ВОЗ рекомендуют проведение фортификации, которая предусматривает обогащение железом наиболее употребляемых населением продуктов. Обычно в качестве таких продуктов выбирают хлеб или макаронные изделия. Важно, чтобы доля населения, употребляющего этот продукт, составляла не менее 65-95%. Фортификация затруднена из-за отсутствия идеального пищевого продукта, хорошо переносимого соединения железа, а также проблем с его всасываемостью. Эффективность фортификации составляет около 50% среди охваченного населения.

Более эффективной считается профилактика ЖДА у населения, представляющего группы риска развития анемии. Этот вид профилактики получил название саплиментации и подразумевает добавку веществ (железа, йода и др.) извне. Наиболее показательным примером саплиментации является применение препаратов железа у беременных женщин для профилактики ЖДА. Согласно рекомендациям ВОЗ, препарат железа в дозе 60 мг в сутки применяют во II и III триместрах беременности и в течение 3 мес. лактации. Национальные рекомендации США предусматривают применение препарата железа в дозе 30 мг в сутки в течение всего периода беременности. Однако даже при охвате саплиментацией 50-95% беременных женщин эффективную дозу железа получают только 67% женщин.

Проблема дефицита железа - это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА - это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1-2 мг, ребенка - 0,51,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В ЖКТ (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10-15% железа, содержащегося в пище.

Основным пищевым источником железа являются продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо. Наибольшее количество железа содержится в говядине, баранине, печени, в меньшей степени - рыбе, курином мясе, твороге. Важным является не то, сколько железа содержится в продукте, а какова его биодоступность. По сравнению с животными продуктами негемовое железо, содержащееся в растительной пище (овощи, фрукты, злаки), имеет сниженную биодоступность, что означает его более низкую всасываемость. Кроме того, для всасывания железа необходимы определенные условия: витамин С усиливает всасывание железа, а такие вещества, как таниновая кислота, входящая в состав чая. При ЖДА всасывание железа в двенадцатиперстной кишке резко возрастает, что связано с подавлением синтеза гепцидина.

Начиная с подросткового возраста, скрининг для выявления анемии проводят у всех небеременных женщин каждые 5-10 лет в течение всего детородного возраста. Ежегодному скринингу подлежат женщины с факторами риска развития ЖДА (обильная кровопотеря при менструации или иной природы, недостаточное потребление железа и предшествующий диагноз ЖДА). При проведении скрининга в популяции с низкой распространенностью ЖДА и отсутствием тяжелых форм заболевания следует ориентироваться не на данные анамнеза и клинические проявления (признаки анемии и сидеропении), а на изменения лабораторных показателей. Как показали проведенные в ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России (Москва) исследования, наибольшей общей точностью/эффективностью в выявлении дефицита железа и ЖДА при проведении скрининга у подростков обладают Hb, Ht, ЦП, MCV и MCH. Биохимические показатели (СЖ, ОЖСС, СФ, НТЖ), как обладающие высокой специфичностью в выявлении дефицита железа, рекомендуется использовать только для подтверждения диагноза, установленного на основании других тестов (например, гематологических) (уровень убедительности доказательства А).

Прием препаратов железа с профилактической целью предназначен для лиц из групп риска, которые не имеют возможности получать продукты, обогащенные железом. Следует помнить, что железо из обогащенных продуктов питания включается в эритропоэз в меньшей степени, чем при назначении препаратов железа.

Диагностика и лечение анемии, обусловленной дефицитом В₁₂

Анемия, обусловленная дефицитом В12

Код по МКБ-10: D51

Этиология и патогенез

Основные причины развития В12-дефицитной анемии:

■ строгая вегетарианская диета;

■ врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла;

■ глистная инвазия;

■ гастрэктомия;

■ болезни тонкого кишечника;

■ резекция кишечника;

■ синдром слепой кишки;

■ синдром Иммерслунд—Гресбека- редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся дефицитом витамина В12, обусловленное селективным нарушением его всасывания в кишечнике, сочетающегося, примерно в половине случаев, с умеренной протеинурией;

■ наследственный дефицит транскобаламина II

Цианокобаламин (витамин В12) является ко-фактором метилтрансферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10-метилентетрагидрофолат.

При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обусловливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутри костномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.

Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения — печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики — около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 3 года.

Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками R-факторами, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении pH под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови транскобаламинов.

Так как в организме имеется значительный запас витаминов В12 и фолатов, для развития анемии требуется время. Однако существует ряд причин, которые могут привести к развитию острой мегалобластной анемии:

■ длительный наркоз закисью азота;

■ тяжелые заболевания с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием, прием антагонистов фолатов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для В12-дефицитной анемии характерна триада:

■ поражение крови;

■ поражение ЖКТ;

■ поражение нервной системы.

Анемия проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой, сердцебиением. В результате повышенного разрушения эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз) развивается умеренная желтуха за счет непрямого билирубина. Поражение ЖКТ проявляется анорексией, глосситом, «лакированным» языком. При тяжелых формах может наблюдаться небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия). Выявляется снижение желудочной секреции, атрофический гастрит. В результате поражения периферической нервной системы (фуникулярный миелоз) появляются атаксия, парестезии, гипорефлексия, рефлекс Бабинского, в тяжелых случаях клонус и кома. У детей раннего возраста развиваются гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: