2020-10-11
160
Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением у больных ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты.
К необратимым относятся:
· Фиброз и сужение просвета дыхательных путей
· Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции
· Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей
К обратимым причинам относятся:
· Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах
· Сокращение гладкой мускулатуры бронхов
· Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке
У больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, необходимо обращать внимание и на другое важное патофизиологическое нарушение – легочную гиперинфляцию (ЛГИ). В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).
|
|
|
Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких) и снижение емкости вдоха. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения больным физической нагрузки, т.к. во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания, а значит, и укорачивается время выдоха, и еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол.
Неблагоприятными функциональными последствиями ЛГИ являются:
Ø уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц;
Ø ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки;
Ø нарастание гиперкапнии при физической нагрузке;
Ø создание внутреннего положительного давления в конце выдоха;
Ø повышение эластической нагрузки на респираторную систему.
Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменение емкости вдоха, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью больных к физическим нагрузкам.
Нарушения газообмена
ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионного (VA/Q) баланса. Участки легких с низкими VA/Q соотношениями вносят главный вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным отношением VА/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, и для поддержания нормального уровня РаСО2 требуется повышение общей вентиляции легких. Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит, за исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки.
|
|
|
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия может развиваться на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и, в итоге, к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
Системные эффекты
Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др.
Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений достаточно многообразны, пока изучены недостаточно, среди них важное место занимают: гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ХОБЛ в последние годы строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на значениях ОФВ1.
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ
| Стадия ХОБЛ | Степень тяжести | ОФВ1/ФЖЕЛ | ОФВ1, % от должного |
| I | Легкая | < 0,7 (70 %) | ОФВ1 ³ 80% |
| II | Среднетяжелая | < 0,7 (70 %) | 50%≤ОФВ1< 80% |
| III | Тяжелая | < 0,7 (70 %) | 30%≤ОФВ1< 50% |
| IV | Крайне тяжелая | < 0,7 (70 %) | ОФВ1 <30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью |
Комитет экспертов в программе GOLD 2011 отказался от применения термина «Стадии», так как этот показатель основан только на значении ОФВ1 и был недостаточно адекватен для характеристики тяжести заболевания. Последние исследования показали, что стадийность имеется далеко не во всех случаях заболевания. Доказательств для реального существования стадий ХОБЛ (перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует. Вместе с тем, значения ОФВ1 остаются актуальными, так как отражают степень (от легкой – соответственно I стадии до крайне тяжелой – IV стадии) тяжести ограничения скорости воздушного потока и их используют в комплексной оценке тяжести больных ХОБЛ.
В пересмотре документа GOLD в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC и теста CAT.
Известно, что «золотым» стандартом оценки влияния симптомов на качество жизни служат результаты респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия (SGRQ), его шкалы «симптомы». В клинической практике нашёл более широкое применение оценочный тест CAT, а в последнее время и опросник CCQ.
