III. Некоронарогенные заболевания миокарда. Клинический разбор. Этапы диагностического поиска

Этапы диагностического поиска
Этапы действия	Выявляемые признаки	Ориентировочные критерии и их интерпретация
1. Установление фактора повреждения миокарда по признакам нарушения различных его функций.	1. Нарушение функции сократимости: - изменение верхушечного толчка; - сердечный толчок; - расширение границ сердца; - снижение АД, PS; - признаки сердечной недостаточности.	Увеличение размеров сердца (Rg-графия). Уменьшение УО; уменьшение МО; уменьшение ФВ; увеличение КДО; КСО; (Эхо КГ).
	2. Нарушение функций: - автоматизма; - возбудимости; - проводимости; (выявляются при исследовании пульса, аускультации сердца)	ЭКГ в покое (блокады, частые экстрасистолы, мерцательная аритмия). Холтеровское ЭКГ-мониторирование (блокады, частые экстрасистолы, мерцательная аритмия). В/Э исследование: а) снижение толерантности к физической нагрузке = уменьшение сократимости. б) нарушения ритма
2. Характеристика поражения миокарда по распространенности. а) Признаки очагового поражения миокарда. б) Признаки диффузного поражения миокарда.	Нормальные размеры сердца. Отсутствие НК. Нарушения ритма ……………………………………. Расширение границ сердца. Наличие СН. ……………………………………. или сложные нарушения ритма; - мерцательная аритмия; - блокады;	Интервал ST, зубец Т – без изменений или в I, II отведении. Эхо КГ – норма или локальные диссинергии. Изменения ЭКГ во многих отведениях (интервал ST, зубец Т отрицательные). Диффузные диссинергии миокарда при Эхо КГ.
Во всех случаях исключить вторичные заболевания миокарда: ИБС Пороки сердца Артериальные гипертензии (гипертонического сердца). Легочное сердце.	- возраст; -наличие и характер болей в области сердца; - документированный ИМ в анамнезе; - анамнез; - наличие и характер шума (при аускультации); - увеличение отделов сердца; - особенности гемодинамики; - анамнез; - гипертрофия ЛЖ; - увеличение АД; - признаки хронического диффузного заболевания легких; - гипертрофия правых отделов сердца.	ЭКГ в покое (патологические зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала ST). Rg-графия; Эхо КГ (уменьшение ФВ, уменьшение УО, уменьшение МО, увеличение КДО, КСО, увеличение КДД, клапанные признаки порока). ЭКГ в покое (увеличение зубца R V5, V6, увеличение зубца S V1, V2). СМАД (увеличение АД).
Определение патогенетического типа заболевания миокарда. Миокардит (приобретенная кардиомиопатия). Установлена связь появления признаков заболевания миокарда с инфекционно-воспалительным процессом (аллергия, очаговая инфекция). При отсутствии признаков активности во время обследования м.б. установлен диагноз миокардитического кардиосклероза. При отсутствии указанной связи заболевания миокарда с воспалением или инфекцией устанавливается наличие или отсутствие у больного какого-либо общего заболевания с нарушением обмена веществ или интоксикацией. В положительном случае предполагается дистрофия миокарда. В отрицательном-первачная кардиомиопатия.	- наличие клинических и /или лабораторных признаков воспаления; - динамичность изменений; - эффект противоспалительной или А/Б терапии.	Лабораторные изменения - КАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия); - Б/х: СРБ, диспротеинемия (увеличение альфа-2, бета, гамма – глобулинов); - субфебрилитет; - консультация отоларинголога (для уточнения очаговой инфекции).
Дистрофия миокарда (вторичная кардиомиопатия). Наибольшее практическое значение имеют следующие её формы:
а) Дисгормональная (климактерическая). б) Алкогольная (при установлении факта хронического злоупотребления алкоголем).	- у женщин среднего возраста; - с гинекологической патологией; - менопауза в т.ч. постоперационная; - кардиалгии; - эндокринные заболевания (б-нь Иценко-Кушинга). - кардиалгии (квазиишемическая форма); - СН, нарушения ритма (дилятационный синдром). НЦД (проявление вегетативной дисфункции).	- стойкие изменения на ЭКГ (интервал ST и зубец Т отрицательные); -правые грудные отведения (V1,V2); - Отсутствие воспалительных изменений (КАК, Б/х). - ЭКГ (без патологии). - Эхо КГ (увеличение размеров полостей ЛП, ЛЖ, ПП, ПЖ). - ЭКГ а) мерцательная аритмия; б) экстрасистолия, н/ж пароксизмальные нарушения ритма. - ВЭМ (снижение толерантности к физическим нагрузкам, по сравнению с нормой,- увеличение А/Д, нарушение ритма, учащение ЧСС).
в) Функциональная КМП у больных молодого возвраста. С диагнозом НЦД по кардиально-сосудистому типу. г) МКД при гипотиреозе у больных с АИТ, узловым зобом, после струмэктомии (частичная или тотальная) по поводу в т.ч. узлового зоба. д) МКД при гипертиреозе. При узловом диффузном токсическом зобе (б-нь Грейвса). Первичная кардиомиопатия. Основанием для предположения ОКМП является наличие любых признаков диффузного поражение миокарда (увеличение сердца, СН, аритмии, блокады), при исключении обычных заболеваний – ИБС, АГ, пороков сердца, миакардитов, ЛС, перикардита. а) Дилятационная КМП. Признаки диффузного поражения миокарда. б) Гипертрофическая КМП. Признаки гипертрофии миокарда преимущественно ЛЖ (увеличение размеров сердца без выраженных признаков ЗСН). в) Рестриктивная КМП. Признаки ЗСН преимущественно по ПЖ типу. При подозрении на вторичный характер рестриктивной КМП и подозрении на амилоидоз проводится биопсия слизистой полости рта или прямой кишки. При синдроме Леффлера в КАК эозинофилия, признаки бронхообструктивного синдрома.	Проявляется нарушением функций миокарда (автоматизм, возбудимость) у больных молодого возраста при высоких физических нагрузках Клинические проявления: - сонливость; - прибавка в весе; - сухость кожных покровов; - повышенная утомляемость; - отечный синдром (одутловатость лица, плотные отеки на ногах); - перикардит (экссудативный); - нарушение ритма, брадикардия; - увеличение АД (незначительное) систоло-диастолическое; Клинические проявления: - раздражительность; - потливость; - плохая переносимость высоких температур; - снижение веса; - нарушения ритма, тахикардия; - повышение АД систолическое; - значительное расширение сердца в обе стороны; - застойная СН (одышка, цианоз, тахикардия, отеки, асцит, анасарка); - шумы относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов; - нарушения ритма и проводимости; - боли в сердце по типу стенокардии; - одышка; - обмороки при ФН; - признаки гипертрофии ЛЖ; - систолический шум изгнания у левого края грудины, на верхушке, - усиливается при вставании, пробе Вальсальвы, приеме нитроглицерина, за счет увеличения градиента давления между ЛЖ и аортой; - уменьшается при переходе в лежачее положение, не проводится на шею, при аритмиях и блокадах. - признаки застоя в малом или большом (преимущественно) КК. - небольшое увеличение сердца. - анализ мочи – массивная протеинурия - анализ крови - эозинофилия	Изменения ЭКГ (отрицательный зубец Т, косонисходящий сегмент ST, после чрезмерной эмоциональной, физической нагрузки. ИМТ > 27,0: - дислипидемия (увеличение холестерина, триглицеридов, ИА >3,0) - Эхо КГ (выпот в полость перикарда); - СМАД (увеличение АД); - ЭКГ (брадикардия < 60, изменение интервала ST, отрицательный зубец Т, нарушение ритма по типу н/ж пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии); - УЗИ ЩЖ (узловой зоб, АИТ); - б/х – гормоны ЩЖ (увеличение ТТГ, резкое снижение Т3, Т4. Снижение ИМТ (<25): - снижение холестерина, триглицеридов; - Эхо КГ (гипертрофия ЛЖ); - ЭКГ (тахикардия, ЧСС>90, н/ж, тахикардия в т.ч. пароксизмальная, мерцательная аритмия); - СМАД (увеличение АД) – систолическая АГ; - УЗИ ЩЖ (узловой зоб, увеличение объема ЩЖ); - б/х – гормоны ЩЖ (резкое снижение ТТГ увеличение Т3, Т4). ЭКГ (неспецифические изменения: экстрасистолия, частополитопная, МА, блокады). - Эхо КГ (дилятация желудочков, предсердий, диффузная гипокинезия задней стенки ЛЖ, отсутствие перикардиального выпота). Эхо КГ: - амссиметричная гипертрофия и гипокинезия м/ж перегородки и задней стенки ЛЖ; - уменьшение камер сердца; - увеличение градиента давления между ЛЖ и аортой; - нарушение диастолической функции ЛЖ. ЭКГ: - аритмии; - блокады; Холтеровское мониторирование: - аритмии; - блокады; Эхо КГ: - преимущественное нарушение диастолической функции; - уменьшение полости ПЖ (преимущественно) и ЛЖ (?). Эхо-КГ (диастолическая дисфункция) Эхо-КГ (диастолическая дисфункция)