Лабораторные критерии

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по внутренним болезням

Васюк Ю. А., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А., Майчук Е.Ю., Мартынов А.И.,

Воеводина И.В., Макарова И.А., Гороховская Г.Н., Акатова Е.В., Николин О.П.,

Завьялова А. И.

Москва 2020

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗА – азатиоприн

АФС – антифосфолипидный синдром

аКЛ – антикардиолипиновые антитела

анти-β2-ГП I – антитела к β2-гликопротеин I

АНА –антинейтрофильные антитела

АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

аФЛ – антифосфолипидные антитела

ББ – болезнь Бехчета

БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит

ВА – волчаночный антикоагулянт

ВДП – верхние дыхательные пути

ВН – волчаночный нефрит

ГВ – геморрагический васкулит

ГК – глюкокортикоиды

ГКА – гигантоклеточный полиангиит

ГН – гломерулонефрит

ГПА – гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КАФС — катастрофический АФС

ММФ – мофетила микофенолат

МП – метилпреднизолон

МПА – микроскопический полиангиит

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат

НОАК – новые оральные антикоагулянты

НХЛ – неходжкинские лимфомы

ПДФ – продукты деградации фибриногена

ПР-3 – протеиназа 3 (фермент из группы сериновых протеаз, расположенных в

азурофильных гранулах в цитоплазме нейтрофилов) основная разновидность АНА

РПМ – ревматическая полимиалгия

РТМ – ритуксимаб (генно- инженерная анти- В- клеточная терапия)

СВ – системные васкулиты

СКВ – системная красная волчанка

ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

УП – узелковый полиартериит

ЦФ – циклофосфан

ЭГПА – эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс)

HBV – вирус гепатита В

HbsAg –поверхностный антиген вируса гепатита В

 

 

Рекомендации градуированы согласно системе Американской Коллегии торакальных врачей (American College of Chest Phisicians (ACCP): сила рекомендаций исходит из соотношения риск/преимущества:

Класс 1: «сильная» рекомендация = «мы рекомендуем»;

Класс 2 «слабая» рекомендация = «мы советуем».

Качество доказательств градуируется:

научные доказательства высокого качества =А;

среднего качества =В;

низкого или очень низкого качества = С,

таким образом имеется 6 возможных классов рекомендаций: 1А; 1В; 1С; 2А; 2В;2С.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ):

антикардиолипиновых антител (аКЛ) и/или

волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или

антител к β2-гликопротеин I (анти-β2-ГП I).

АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям.

Код по МКБ 10 - Д68.8 (в разделе другие нарушения свертывания крови; коагуляционные дефекты, связанные с наличием «волчаночных антикоагулянтов»).

АФС — это антителоиндуцированный тромбоз, основой диагноза которого являются клинические проявления и обязательное наличие серологических маркеров.

Акушерскую патологию при АФС следует рассматривать как тромботическое осложнение. Однократное исследование аФЛ не позволяет верифицировать или исключить АФС.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФС

Клинические критерии

Сосудистый тромбоз

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки.

Патология беременности

а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или

б) один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности или

в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).

Лабораторные критерии

1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 недель, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

2. Антитела к β 2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 недель, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

3. Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам)

а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

д) исключение других коагулопатий, как, например ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови).

 

Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия.

АФС исключается если менее 12 недель или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ.

Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС.

Больные должны быть стратифицированы с а) наличием и б) отсутствием факторов риска тромбозов.

В зависимости от позитивности по аФЛ рекомендовано разделять больных АФС по следующим категориям:

1. выявление более одного лабораторного маркера (в любой комбинации);

IIа. Только ВА;

IIв. только аКЛ; только антитела к β2-гликопротеину I.

Определённый профиль аФЛ может быть идентифицирован как высокий или низкий риск для последующих тромбозов

 

Высокий риск Позитивность по волчаночному антикоагулянту (ВА) Позитивность трёх типов антифосфолипидных антител (ВА + антител к кардиолипину (аКЛ) + анти-β2- гликопротеина1 антитела (а- β2-ГП1) Изолированная постоянная позитивность по аКЛ в высоких и средних уровнях a

Низкий риск Изолированное периодически повышение каждого из аФЛ в средних и низких уровнях

aИсследовано только для системной красной волчанки (СКВ)

Дифференциальный диагноз АФС з ависит от имеющихся клинических проявлений. Имеется ряд генетически детерминированных и приобретенных заболеваний, которые приводят к рецидивирующей потере беременности, тромбоэмболическим осложнениям или одновременно к тем и другим.