Наложение швов

Риферических нервах

Основные принципы восстановительных операций на пе-

Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости

нервных волокон, в нерве развиваются процессы дегенерации

и регенерации. Эти явления тесно взаимосвязаны и синхронизи-

рованы.

Известно, что чем проще устроен нервный ствол, чем меньше

в нем связей и соединительной ткани, тем полнее идет регенера-

ция, чем ниже поврежден нервный ствол, тем быстрее и полнее

идет регенерация, поэтому повреждения проксимальных (высо-

ких) отделов нерва имеют худший прогноз по сравнению с по-

вреждениями дистальных (нижних) отделов нерва (закон Эк-

цольда).

Все нервы могут быть разделены по полноте восстановления

на три группы:

1) нервы с наилучшей регенераторной способностью: луче-

вой и мышечно-кожный;

2) нервы с наихудшей регенераторной способностью: локте-

вой, седалищный и общий малоберцовый;

3) нервы с промежуточной регенераторной способностью:

подмышечный, срединный и большеберцовый.

Одним из главных условий регенерации поврежденного нерва

является отсутствие диастаза между его концами, что требует их

сопоставления с помощью наложенных швов.

Первые удачные эксперименты, подтверждающие регенера-

цию нерва после наложения швов на его концы, относятся к пер-

вой половине XIX в. и принадлежат Флорено. В зависимости от

сроков операции различают вмешательства первичные, при кото-

рых шов нерва производят одновременно с первичной хирургиче-

ской обработкой раны; операции отсроченные (ранние), при кото-

рых шов нерва производится в первые недели после повреждения,

и поздние, если шов на нерв накладывают позже 3-х месяцев пос-

ле повреждения. Однозначного ответа на сроки вмешательств не

существует до сих пор.

Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении

следующих условий:

1) при ранах, которые после первичной хирургической обра-

ботки могут быть зашиты наглухо;

2) в случаях, когда имеется соответствующая квалификация

у хирурга и есть время для неторопливой работы; если есть

возможность провести до операции неврологическое обследо-

вание больного; при соответствующей технической оснащен-

ности операционной.

Преимуществами отсроченного шва являются: выполнение

шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной

системы; выполнение шва в специализированном учреждении

после квалифицированного обследования больного; меньшая

опасность инфекционных осложнений после операции; легче

определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это

время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного

повреждения и отмечается утолщение эпиневрия в окружности

поврежденного участка, что способствует более прочному соеди-

нению.

Операции по восстановлению нерва выполняют, как правило,

под местной инфильтрационной анестезией. Этот способ обезбо-

ливания позволяет отчетливо выявлять даже мельчайшие со-

судистые и нервные ветви, что оберегает их от случайного пора-

жения; контактировать с больным во время электродиагностики

на операционном столе.

Выбор доступа к нерву — это сложный вопрос. При первич-

ном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при

первичной хирургической обработке раны. При отсроченных опе-

рациях доступ необходимо производить с обязательным учетом

изменений, возникающих после ранения.

К доступам предъявляются следующие требования. Они долж-

ны иметь достаточно большую длину для обнажения нерва выше

и ниже места повреждения в пределах здоровых тканей, это поз-

воляет хирургу разобраться во всех топографо-анатомических

соотношениях и оценить характер повреждения и возможные ис-

ходы. Предпочтение отдается окольным или внепроекционным

доступам, при которых линии разреза кожи и фасции не совпа-

дают с проекцией нерва. Это дает возможность избежать образо-

вания общего рубца между оболочками нерва и кожными покро-

вами.