Топографическая анатомия и оперативная хирургия щи-

Тока

Топография шейной части грудного лимфатического про-

Топография и доступы к сонным артериям

Общая сонная артерия является главным магистральным со-

судом, расположенным на шее. Она вместе с блуждающим нер-

вом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проеци-

руется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня

верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под перед-

него края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную

артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щито-

видного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи.

В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения

как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проек-

ционная линия общей сонной артерии проводится через точки,

верхняя из которых расположена на середине расстояния между

углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, ниж-

няя — слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа

находится на 0,5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава.

Для верификации (идентификации) наружной и внутренней сон-

ных артерий используют следующие признаки: внутренняя сон-

ная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и ла-

терально (кнаружи) от наружной сонной; от наружной сонной

артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на

шее ветвей не дает; временное пережатие наружной сонной арте-

рии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации

a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при

пальпации.

Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внут-

ренней сонной артерии при ранении в 30% случаев приводит к ле-

тальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кро-

вообращения. Столь же неблагоприятен прогноз при развитии

бифуркационного тромба, который иногда развивается при не-

правильном выборе уровня перевязки наружной сонной артерии.

Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную

артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой

ветви — a. thyreoidea superior.

Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются

во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатиче-

ских узлов надключичной области, эндартерэктомии из общей

сонной артерии. Основным клиническим проявлением наруше-

ния целости грудного протока является хилорея — истечение

лимфы. Мероприятиями для ликвидации хилореи являются там-

понада раны или перевязка концов поврежденного протока.

В последние годы стала применяться операция наложения

лимфовенозного анастомоза между концом поврежденного груд-

ного протока и внутренней яремной или позвоночной венами.

Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации

повреждения или выполнения катетеризации и дренирования

в типичных случаях производят вдоль медиального края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы. Следует подчеркнуть, что шей-

ная часть грудного протока труднодоступна для непосредствен-

ного осмотра.

Трахеостомия — операция вскрытия трахеи с последующим

введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ

воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов ды-

хательных путей. Первая операция была проведена итальянцем

Антонио Брассаволой (1500—1570 гг.). Классические показания

к трахеостомии: инородные тела дыхательных путей (при невоз-

можности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхо-

скопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ране-

ниях и закрытых травмах гортани и трахеи; острые стенозы

гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, ко-

клюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); стенозы гортани

при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, си-

филис, склерома и др.); острый стеноз гортани при неспецифиче-

ских воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит,

гортанная ангина, ложный круп); стенозы гортани, вызванные

злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалитель-

ными инфильтратами шеи; стенозы после химических ожогов

слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической со-

дой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; аллергический

стеноз (острый аллергический отек); необходимость подключе-

ния аппаратов искусственного дыхания, искусственной вентиля-

ции легких, управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозго-

вой травме; при операциях на сердце, легких и органах брюшной

полости; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни

и многих других, реже встречающихся, состояниях. Для произ-

водства трахеостомии необходимы как общие хирургические ин-

струменты (скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие

зажимы и т. д.), так и специальный набор инструментов. В набор

последних обычно входят: трахеостомические канюли (Люэра

или Кенига), острый однозубый трахеостомический крючок Шес-

синьяка, тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной

железы; трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи

перед введением в ее просвет канюли (Труссо или Вульфсона).

В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к пере-

шейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии:

верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассе-

кают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной

железы. Пересечение первого кольца, а, тем более, перстневидно-

го хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или

хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При сред-

ней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскры-

вают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеосто-

мии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка

щитовидной железы. Во время операции больной может нахо-

диться либо в горизонтальном положении, лежа па спине с подло-

женным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка

запрокинутой головой. Оперирующий становится справа от боль-

ного (при верхней и средней трахеостомии) или слева (при ниж-

ней). Голова больного удерживается помощником таким образом,

чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовид-

ного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались

на одной линии. Разрез проводится строго по средней линии шеи.

При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня середины

щитовидного хряща вниз на 5—6 см. Рассекают по зонду «белую

линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположен-

ные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в попереч-

ном направлении рассекают висцеральный листок 4-й фасции,

фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее. При ниж-

ней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают

от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх

на 5—6 см. Рассекают 2-ю фасцию шеи, тупо расслаивают клет-

чатку надгрудинного межапоневротического пространства, при

необходимости перевязывают и пересекают находящуюся здесь

arcus venosus juguli. По зонду разрезают 3-ю фасцию и раздвигают

в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы.

Ниже перешейка надсекают 4-ю фасцию и смещают перешеек

кверху, обнажая 4—5-е кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи

для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем

ввести в ее просвет 1—1,5 мл 2%-ного раствора дикаина. Вскры-

тие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо

поперечным. По специальным показаниям (например, у больных,

длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется

способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку или ис-

сечением участка стенки для формирования «окна». При про-

дольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом

к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пере-

секают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка

щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая»

стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки

трахеи, а также рассечь подвижную слизистую оболочку по всей

длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно на-

рушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести

к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное

рассечение трахеи между кольцами менее травматично.

Осложнения: кровотечение из поврежденных шейных вен,

сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, безы-

мянной артерии, а также при ранении перешейка щитовидной же-

лезы; неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит

к ее отслаиванию канюлей; «проваливание» скальпеля и ранение

задней стенки трахеи или пищевода; повреждение возвратных

нервов. После вскрытия трахеи возможна остановка дыхания (ап-

ноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов.