Понятие гипоксии и механической асфиксии

Часа

Тема 3. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии

Цель: сформировать у студентов знания о судебно-медицинской экспертизе механической асфиксии, изучить Понятие гипоксии и механической асфиксии, формировать познавательный интерес к науке судебной медицины.

Ключевые слова: гипоксия, асфиксия, судебно-медицинская экспертиза

1. Понятие гипоксии и механической асфиксии.

2. Механическая асфиксия от сдавления, закрытия дыхатель­ных отверстий и путей, закрытия дыхательных пу­тей жидкостью при погружении в нее тела (утопле­ние).

Гипоксия - патологический процесс, обусловленный пре­кращением или недостаточным поступлением кислорода в кровь из вдыхаемого воздуха или нарушением его утилизации в самом организме. Данный процесс может быть либо первичной патоге­нетической основой или возникать вторично при различных па­тологических процессах. Во всех случаях гипоксии патогенети­ческой первоосновой является энергетическая необеспеченность жизненных процессов. В зависимости от причины, вызвавшей гипоксию, а также темпов ее нарастания, продолжительности и индивидуальных особенностей организма проявления гипоксии могут быть весьма разнообразными. Принято различать 6 типов гипоксии, развивающихся вследствие различных причин:

1. Экзогенная гипоксия возникает при уменьшении парци­ального давления кислорода во вдыхаемом воздухе.

При гипобарический варианте гипоксии развиваются тяже­лые расстройства физиологических функций, несовместимые с жизнью. Данный вариант встречается при подъемах на большие высоты в горах, на открытых летательных аппаратах типа планеров и дельтапланов, разгерметизации самолетов.

Нормобарический вариант гипоксии встречается в случаях попадания организма в замкнутое пространство, в котором при нормальном атмосферном давлении понижено содержание кис­лорода.

2. Респираторный тип гипоксии возникает вследствие за­болеваний органов дыхания на различных уровнях (спазмы бронхов различной этиологии, пневмонии, гемопневмоторакс), рас­стройств регуляции дыхания центрального происхождения, а также от механических препятствий: при попадании в дыха­тельные пути инородного тела, закрытии дыхательных путей.

3. Циркуляторный тип гипоксии формируется в результате нарушения кровообращения (обильная кровопотеря), болезни миокарда (скоропостижная смерть). Этот тип гипоксии может быть локальным, то есть в практике встречается в виде различ­ного вида механической асфиксии (повешение, удавление петлей, руками, сдавление туловища, груди, живота, груди и жи­вота), или генерализованным.

4. Гемический тип гипоксии возникает вследствие неспо­собности клеток крови связывать, переносить и отдавать в ткани достаточное количество кислорода для их функционирования. Это может быть связано с обильной кровопотерей, злокачественны­ми заболеваниями крови или блокадой гемоглобина, например, при отравлениях с образованием карбоксигемоглобина или метгемоглобина и др.

5. Тканевой тип гипоксии образуется при нарушениях про­цессов биологического окисления в клетках, например в случаях отравления соединениями синильной кислоты.

6. Смешанный тип гипоксии встречается наиболее часто в виде комбинаций двух и более вышеназванных типов гипоксии.

По течению различают следующие типы гипоксии: молниенос­ную (при вдыхании газовых смесей, не содержащих кислород), ост­рую (вдыхание газовых смесей, содержащих недостаточное количе­ство кислорода), под острую (развивается в течение нескольких ча­сов) и хроническую (развивается в течение месяцев).

В переводе с греческого слово асфиксия означает «отсутствие пульса», но на протяжении длительного времени этот термин ис­пользуется в медицинской и юридической литературе как обозна­чение «удушья», «задушения» или «отсутствия дыхания».

В настоящее время под асфиксией понимают опасный для жизни патологический процесс, который обусловлен недоста­точным или полным прекращением поступления кислорода че­рез дыхательные пути и накоплением в организме углекислого газа с последующим расстройством жизненно важных функций организма.

В развитии асфиксии выделяют 5 периодов:

1-й период инспираторной одышки. Длится около одной минуты, характеризуется усилением работы дыхательной систе­мы, где превалирует вдох над выдохом как ответная первона­чальная реакция центральной нервной системы на внезапно воз­никший дефицит кислорода в организме. В этот период в клетках накапливается критическое количество продуктов окисления, в первую очередь углекислоты.

2-й период экспираторной одышки. Характеризуется тем, что продукты окисления начинают токсически действовать на клетки организма и при достижении определенной их концентрации организм старается их удалить или утилизировать, а процесс поступления кислорода отходит на второй план. За счет этого одышка продолжает нарастать, но в ней начинает превалировать выдох над вдохом. В этом периоде возникают следующие патологические процессы: перераспределение крови в органах грудной полости - переполнение кровью правой половины сердца, легких, отмечается падение артериального давления.

В центральной нервной системе развивается запредельное охранительное торможение, которое резко возбуждает деятель­ность подкорковых образований с возникновением усиливаю­щихся судорог. Во время судорожных движений возможно воз­никновение прижизненных повреждений при ударе частями тела о предметы. В конце первой минуты асфиксического периода че­ловек теряет сознание и может иметь место непроизвольное мо­чеиспускание, выделение кала и семенной жидкости.

3-й период кратковременной остановки дыхания. Зани­мает около одной минуты и объясняется тем, что торможение центральной нервной системы достигает уровня дыхательного центра. В данном периоде наблюдается ослабленное сердцебие­ние, падение артериального давления и затихание судорог.

4-й период терминальных (или агональных) дыхатель­ных движений. Выраженное перевозбуждение спинного мозга вследствие угасания регулирующего влияния центральной не­рвной системы приводит к хаотическому сокращению межребер­ных мышц и появлению редких, разной глубины дыхательных движений, которые вскоре прекращаются.

5-й период. После прекращения терминальных дыхательных движений наступает окончательная остановка дыхания и смерть.

В судебно-медицинской практике известны случаи, когда деятельность сердца переживает момент остановки дыхания иногда до 30 мин. После остановки сердечной деятельности фиксируется клиническая смерть.

Патологические расстройства, формирующиеся в процессе развития гипоксии, имеют свои морфологические проявления и должны быть установлены экспертом в процессе судебно-меди­цинского исследования трупа. Но эти проявления в зависимости от индивидуальных особенностей организма могут носить либо крайне выраженный характер, либо выражены в незначительной степени. Это обстоятельство также находит отражение в танатологической картине, которую фиксирует судебно-медицинский эксперт при вскрытии.

Ввиду того что средний промежуток времени развития гипок­сии составляет около 5-7 мин, то смерть от гипоксии необходимо рассматривать как остро наступившую, со всеми присущими этому виду умирания морфологическими признаками, которые возникли вследствие первичной остановки дыхания.

При остро наступившей смерти, в первую очередь при смерти от гипоксии, при наружном исследовании констатируют: одут­ловатость лица, отек клетчатки век, выступание глазных яблок, цианоз кожных покровов лица с внутрикожными кровоизлия­ниями (экхимозами) - как следствие венозного застоя. Может иметь место выступание языка из полости рта. Трупные пятна обильные, разлитые, темно-фиолетового цвета, занимают более 50 % всей поверхности тела, вследствие жидкого состояния кро­ви и перенасыщения углекислотой. Зрачки расширены, в соеди­нительных оболочках глаз наблюдаются темно-красные точечные кровоизлияния. В большом проценте случаев может иметь место самопроизвольный акт дефекации, мочеиспускания и семяиз­вержения, выталкивание слизистой пробки из шейки матки.

При внутреннем исследовании констатируют: мелкоточеч­ные кровоизлияния на внутренней поверхности мягких тканей головы, полнокровие внутренних органов, переполнение кро­вью правой половины сердца по отношению к левой, выражен­ный отек головного мозга, с отеком его оболочек, легкие пол­нокровны, эмфизематозны, полностью заполняют плевральные полости, под висцеральной плеврой в меж долевых областях об­наруживаются темно-красного цвета кровоизлияния с четкими краями, диаметром 2-3 мм (пятна Тардье). При вскрытии лег­ких обнаруживаются признаки острой альвеолярной эмфиземы.

Все внутренние органы застойно полнокровны, а селезенка смор­щенна и относительно малокровна, что связано с мобилизацией крови из ее депо в период инспираторной и экспираторной одышки.

Механическая асфиксия от сдавления, закрытия дыхательных отверстий и путей, закрытия дыхательных пу­тей жидкостью при погружении в нее тела (утопле­ние).