Специфические симптомы

КЛАССИФИКАЦИЯ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

ТЕОРИЯ ОБРАЗОВАНИЯ КАМНЕЙ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение о. холецистита связано с несколькими факторами:

1. Сосудистый — холецистит у пожилых людей, т. к. нарушено кровообращение в стенке ЖП., атеросклероти­ческое тромбирование сосудов. У них первично развивается гангренозный холецистит.

2. Аллергический – у б-ых с сывороточной болезнью, крапивницей, БА.

3. Теория Шаака — рефлюкс из 12-ПК при недостаточности сфинктера Одди или поступлении сока ПЖ,

содержащего ферменты – трипсин, химотрипсин.

4. Застой желчи – основной фактор. М.б. чаще всего механической природы из-за закупорки протока. О. холе­цистит у 85-90% возникает на фоне обтурации ж. протока камнем. Может рассматриваться как ЖКБ.

1. Инфекционная теория Наумина — инфекционное повреждение ЖП, эпителий слущивается, выпадает в оса­док, образуется комок слизи, микроорганизмов, эпителия. Из-за нарушения равновесия вредных компонен­тов желчи образуются камни.

2. Теория Ашофа (застойная) — в результате застоя желчь сгущается, остаётся холестерин, билирубин, всту­пают в действие законы кристаллообразования.

3.Обменная теория Шоффара – камнеобразование – заболевание всего организма, а не местный процесс.

В основном это гиперхолестеринемия, образуются холестериновые камни.

Камни:

1. холестериновые – сотоят из холестерина и небольшой части извести; мягкие, жёлтые, ино­гда рентгенонегативные.

2. смешанные – билирубин + холестерин.

3. билирубиновые – билирубин + известь, тёмно-жёлтого цвета.

1. В/в холецистография

2. Пероральная холецистография

3. Эндоскопическое – ретроградная панкреатохолангиография, ФГС – проводят ч/з фатеров сосок.

4. УЗИ / эхолокация.

5. Чрезкожная, чрезпеченочная холангиография.

6. Фистулография.

7. Интраоперационная холангиография.

8. Лапароскопическая холецистохолангиография.

9. Холангиоскопия.

10. Дебитометрия.

11. Компъютерная томография.

12. Холангиометрия.

13. Кинезиометрия.

14. Трансиллюминация.

15. Дуоденальное зондирование.

16. Пункционная биопсия печени.

17. Лапароскопия.

Хронический: 1) калькулезный 1-чно хронический

2-чно хронический

2) бескаменный 1-чно хронический

2-чно хронический

Острый: 1) катаральный -- калькулезный

-- бескаменный

2) деструктивный -- флегмонозный

-- гангренозный

Осложнения: 1/ закупорка пуз. протока.

2/ эмпиема ж. пузыря.

3/ водянка ж. пуз.

4/ перфорация ж. пуз.

5/ разлитой перитонит.

6/ местный перитонит (околопуз. инфильтрат, абсцесс)

7/ закупорка общ. желчного протока (камень, стеноз в обл. фатерова соска)

8/ мех. желтуха.

9/ холангит.

10/ внутрипеченочный абсцесс.

11/ сепсис.

12/ печ. нед-ть.

13/ панкреатит.

Клиника: Зависит от морфологических форм воспаления, тяжести состояния. Боль начинается вне­запно, резко, как правило связана с дыханием, приступообразная вначале, затем постоянного хар-ра, тошнота, рвота многократно. При перфоративной язве м.б. однократная рвота и тошнота. Тахикар­дия говорит о нарастающей интоксикации. Температура высокая при присоед. холангита. Желтуха при заку­порке общ. желчного протока. Высокий лейкоцитоз.

С-м Кера – на месте пересечения рёберной дуги с краем прямой м-цы живота – болевая точка.

С-м Георгиевского-Мюсси – френикулярный с-м. При надавливании м/у ножками грудино-ключично-сосце­видной м-цы.

С-м Ортнера – боль при поколачивании по правой реберной дуге.

С-м Мерфи – ладонь на правую рёберную дугу. Большой палец по проекции дна желчного пузыря и больной на высоте вдоха прерывает дыхание из-за боли.

С-м Образцова – рука кладется в подрёберной области, концы 2-5-х пальцев по проекции дна желчного пу­зыря. Принцип тот же.

С-м Курвуазье – пальпация резко увеличенного желчного пузыря.

Панкреатические симптомы:

1- Воскресенского – ослабление или отсутствие пульсации аорты.

2- Мейо-Робсона – болезненность в левом пояснично- рёберном углу.

3- С-м Щёткина-Блюмберга: местное напряжение брюшной стенки, затем обширное.

ПРИЗНАКИ	МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА	ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА
1. Пол, возраст	Преобладание женщин пожилого и среднего возраста	Пол различный, чаще до 40 лет
2. Начало	Острое	Постепенное
3. Первые признаки	Приступообразные боли	Головная боль, боль в суставах, сла­бость
4. Боли	Интенсивные, типа печёночной колики	Интенсивные, чувство тяжести в пра­вом подреберье
5. Зуд	Умеренный	Непродолжительный, интенсивный
6. Температура	Повышена	Нормальная или субфебрильная
7. Цвет кожи	Жёлто-зелёный	Жёлто-лимонный
8. Печень	Не увеличена	Умеренно увеличена
9. Ж. пузырь	Чаще пальпируется	Непальпируется
10. Лейкоциты	Лейкоцитоз со сдвигом влево	Лейкопения
11. СОЭ	Ускорена	Замедлена
12. Билирубин	Резко увеличен до высоких цифр	Умеренно увеличен
13. Прямой билирубин	Резко увеличен в динамике бы­стро растёт	Умеренно увеличен в динамике рас­тёт умеренно
14. Непрямой билирубин	Незначительно увеличен, разница м/у прямым и непрямым боль­шая. В норме билирубин 5,5-20,52 ммоль/л	Увеличение небольшое, разница не­большая
15. Австралийский антиген	ОТР.	Положительный при гепатите В
16. Холестерин	Увеличен	РЕЗКО УВЕЛИЧЕН, в норме 3,6-6,0 ммоль/л
17. Трансаминаза	В норме или слегка повышена	Резко увеличена
18. Щелочная фофатаза	Увеличена	В норме (0,5-1,3 ммоль\л)
19. Тимоловая проба	В норме	Положительна, увеличение гамма гло­булинов
20. Лапароскопия	Печень увеличена умеренно, жёлто-зелёного цвета, ж. пузырь растянут	Печень красного цвета, увеличена
21.Ретроградная холангиография	Расширен и непроходим	Не расширен и проходим
22. Преднизолоновая проба	Эффекта нет
23. Кинин-калликреиновая сис­тема	Не изменена	Уменьшение в 2 раза

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХЛЕЦИСТИТА

Тактика хирурга — три варианта:

1) Лечение начинают с консервативных мероприятий. После купирования острого процесса в холодном пе­риоде б-ых оперируют с7-8 по14-16 день – ранняя плановая операция

2) У некоторых больных, несмотря на консервативную терапию состояние ухудшается (температура, лейкоцитоз, желтуха, С—мы местного перитонита в правом подреберье). Оперируют в течение первых

48-72 часов — срочная операция.

3) Если поступают при наличии разлитого перитонита, выполняют экстренную операцию.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: не избавляет больного от ЖКБ, купирует острый процесс для подго­товки б-го к операции, для создания благоприятных условий.

1) Холод на правое подреберье

2) Голод в течение 2-3 дней для подавления функции панкреао-дуоденальной системы.

3) Парентеральное питание (белки - алмезин, протеин, альбумин, гидролизат казеина, аминопептид, плазма, аминокровин)

4) Спазмолитики: но-шпа, папаверин, платифиллин.

5) анальгетики: анальгин, баралгин, седалгин, глюкозо-новокаиновая смесь; промедол, но не морфин.

6) правосторонняя паранефральная блокада и блокада круглой связки печени.

7) дезинтоксикационная терапия. Введение жидкости до 2-х литров: 5% -500,0 раствор глюкозы 2 раза в день. Физ. раствор 500 мл 2 раза в день в/в капельно, витамины: С и гр. В, гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин.

8) усиление диуреза

9) для нормализации электролитного обмена: р-р Рингера, Ацессоль.

10) А/б-терапия: обычно назначают при о. холецистите, осложнённом механической желтухой и холанги­том: ампициллин, карбенициллин, клиндомицин - проникают в желчь.

11) иногда ингибиторы ферментов ПЖ: трасилол, контрикал, гордокс.

12) e-аминокапроновая кислота 5%-200 мл – ингибитор ферментов ПЖ

Если есть признаки мех. желтухи, то для профилактики кровотечения необходимо ввести во время опера­ции: CaCl₂ 1% -10мл в/в кап-но.Если нет кровотечения - хлористый кальций10%-10,0 в/в.

Также вводят викасол 3-5 мл, иногда e-АКК

Ахолия – прекращение поступления желчи в кишечник.

Холемия – наличие желчи в крови.

Из-за ахолии нарушается всасывание витамина К из кишечника, т. к. он жирорасворим и без желчи не всасыва­ется.