Ахалазия – потеря способности к расслаблению. В развитии ее играет роль ЦНС, отсутствие ауэрбахов­ских клеток в стенке пищевода в месте перехода в желудок

Этиология: - психогенные факторы;

- интоксикация;

- аллергический фактор;

- действие химических веществ;

- острая пища, раздражающая слизистую пищевода;

- инфекция;

- рефлюкс-эзофагит;

- термический фактор: горячая пища.

Классификация по Петровскому:

1ст. – стадия непостоянного спазма и отсутствие расширения пищевода;

2ст. – стадия стабильного спазма и незначительного расширения пищевода (до 6 см);

3ст. – стадия фиброзного изменения, выраженное расширение пищевода (6-10 см), наличие органических измене­ний;

4ст. – стадия резкого сужения пищевода, над сужением пищевод резко расширен (более 10 см), иногда пище­вод имеет S-образную форму.

Симптомы: - дисфагия: 1ст. – затруднение прохождения плотной пищи;

2ст. – затруднение прохождения полужидкой пищи;

3ст. – затруднение прохождения жидкой пищи;

- повышенная саливация (симптом мокрой подушки);

- регургитация;

- спастические боли при глотании, жгучие боли (эзофагит).

Лечение:

1. Консервативное: - седативные, обезболивающие, спазмолитики, НПВС;

- психотерапия, иглотерапия, физиотерапия.

Основной метод – сочетание консервативного лечения с кардиодилятацией: проводят 2-3 курса (по 5-6 сеан­сов каждый) дилятации с перерывами между сеансами в 1-2 дня. Существуют пневматические и металличе­ские кардиодилятаторы (Штарка). Больше применяются пневматические дилятаторы, они менее опасны. При 1, 2 и 3 ст. можно получить положительный эффект. При необходимости можно повторить курс лече­ния. У больных с 4 ст. и при отсутствии эффекта от лечения – прибегают к хирургическому лечению.

1. Операции:

I группа – варианты кардиомиотомии:

- оп. по Венделю – суженную часть вскрывают в продольном направлении и ушивают в попе­речном;

- оп. Суворовой – после кардиомиотомии дефект в пищеводе ушивают, используя переднюю стенку желудка;

- оп. Геллера – экстрамукозная кардиомиотомия – продольное рассечение мышечного слоя над суженным участком до слизистой на передней или обеих (при резких сужениях) стен­ках;

- оп. Петровского – пластика кардиального отдела пищевода диафрагмальным лоскутом из плеврального доступа;

- оп. Заербруха – пластика диафрагмальным лоскутом после кардиомиотомии из вн/брюшинного доступа.

II группа – варианты резекции суженной части пищевода:

- оп. Вангенштейна - основана на том, что после операций I группы происходит расширение кардии; что приводит к эзофагиту на этом участке, сужению и рубцеванию. С целью предупреждения – проводят резекцию этого отдела пище­вода вместе с проксимальным отделом желудка.

- оп. Гейеровского – обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка (эзофагофундостомия).

ЧАСТЬ 3: Рак пищевода

Занимает 5 место среди всех видов рака ЖКТ. Чаще поражается средний и нижний грудные отделы (65%), абдоминальный отдел – 25%, верхний грудной и шейный – 9%.

Классификация:

По гистологии – плоскоклеточный.

По форме роста: а) экзофитный;

б) инфильтративный (его вид – циркуляторный – поражение всех стено по окружности).

Отечественная классификация по стадиям:

1ст. – опухоль в пределах слизистой и подслизистой;

2ст. – поражение всех слоев, единичные регионарные метастазы;

3ст. – поражение околопищеводной клетчатки, множественные регионарные метастазы;

4ст. – поражение соседних органов средостения, часто образуются трахеобронхиальные

свищи.

Лимфоузлы пищевода: глубокие шейные, бифуркационные, паратрахеальные, бронхопульмональные, околопище­водные, медиастинальные, парааортальные, лимфоузлы ворот печени.

Отток из грудного отдела идет вверх, из брюшного – вниз. При поражении абдоминального отдела (парааорталь­ные, лимфоузлы ворот печени) – отток может быть вверх.

Клиника: группы симптомов:

1гр. – симптомы, характерные для злокачественных опухолей: рост СОЭ, слабость, анемия, анорексия, похудание и др.;

2гр. – симптомы поражения органов грудной клетки: кашель, боль в груди, кровохарканье, боль в области сердца (при переходе на средостение), одышка;

3гр. – симптомы поражения пищевода: дисфагия, регургитация (пищеводная рвота), боль при глотании, слюнотечение, сидеропенический симптом (симптом Пламмера), кровавая рвота, аэрофагия, гидрофобия, симптом верхней полой вены, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).

Лечение:

Комбинированное: химиотерапия (5-фторурацил), лучевая терапия, хирургическое лечение. Чем выше располага­ется опухоль, тем чаще приходится отказываться от операции, особенно при поражении шейного и верх­него грудного отдела пищевода. В этих случаях большинство авторов рекомендуют ЛТ. Химиотерапия малоэффективна.

Хирургическое лечение:

- оп. Торека-Добромыслова – операция выбора при локализации опухоли в среднем и ниж­нем грудном отделах – резекция поврежденного отдела пищевода, ушивание дистального конца и выведение проксимального конца пищевода на шею слева, наложение гастростомы, че­рез 5-6 месяцев пластика пищевода. Доступ правосторонний.

Вид пластики по доступу: - впередигрудинная (часто);

- позадигрудинная (наименее травматична);

- вн/плевральная (наиболее травматична).

Для пластики используют: тонкую и толстую кишку, большую кривизну желудка, кожу, искусст­венные материалы.

После операции Торека-Добромыслова в пластике нуждаются около 25% больных (резкое ослаб­ление больных, обнаружение метастазов, смерть). В последнее время при операции То­река-Добромыслова дистольный конец выводят наружу.

Вид пластики пищевода:

- оп. по Ру-Герцену-Юдину – тонкая кишка проводится подкожно, впереди желудка. Желу­док выключается из пищеварения. Из него поступает только желудочный сок – впередигрудин­ная тонкокишечная пластика;

- оп. по Жирар-Гаврилину – используется при поражении нижнего грудного и абдоминаль­ного отделов. После резекции пищевода накладывается гастростома (используется трубка из большой кривизны желудка). Эту трубку перемещают сразу же подкожно впередигру­динно на область шеи рядом с эзофагостомой.

- оп. по Еремееву – позадигрудинная тонкокишечная пластика в последнее время стали приме­нять толстокишечную пластику с антиперистальтическим сегментом.

При раке пищевода также используют метод Люнса: доступ – левосторонний чрезплевральный, резекция пище­вода с опухолью, наложение эзофагостомы после перемещения желудка в грудную полость (см. примеча­ние).

ЧАСТЬ 4: Методы исследования при заболеваниях пищевода

1. Эзофагоскопия
2. Рентгенография признаки рака пищевода:

o отсутствие перистальтики;

o изменение контура слизистой;

o дефект наполнения или циркуляционное сужение.

1. Эзофагоманометрия
2. Биопсия
3. Медиастинография
4. Пневмомедиастинография
5. Медиастиноскопия
6. Бужирование
7. Цитологическое исследование

ПРИМЕЧАНИЕ: при раке пищевода также применяется оп. Гордока – резекция пищевода + резекция кардиаль­ного отдела желудка с последующим наложением эзофагогастроанастомоза. Часть желудка перемеща­ется в грудную полость и фиксируется к диафрагме. Выполняется при переходе рака на кардию. При поражении кардии возможна оп. по Савиных – чрезбрюшинная экстирпация желудка саггитальной диафраг­мотомией и круротомией. Савиных доказал возможность резекции пищевода чрезбрюшинным досту­пом.

ПРЯМАЯ КИШКА

ЧАСТЬ 1: Рак прямой кишки

Классификация:

1. Анатомическая: - рак каудального отдела – 25%;

- рак ампулярного отдела – 65%;

- рак анального отдела – 10%.

1. По гистологии: - аденокарцинома;

- скирр;

- смешанный.

1. По росту: - эндофитный (его вид - циркуляторный);

- экзофитный;

- смешаный.

1. Стадии рака (отечественная классификация):

1ст. – опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, без регионарных метастазов;

2ст. – опухоль занимает менее ½ окружности кишки:

а) нет регионарных метастазов;

б) единичные регионарные метастазы;

3ст. – опухоль занимает более ½ окружности кишки:

а) нет регионарных метастазов;

б) множество регионарных метастазов;

4ст. – опухоль переходит на соседние органы, возможно образование свищей между органами (прямокишечно-пузырные, маточно-прямокишечные), наличие отдаленных метастазов.

Клинические признаки: признаки КН – запоры, урчание, спастические боли, кровянисто-гнойные выделе­ния, тенезмы и т.д.; наличие свищей между органами. Большое значение имеет пальцевое исследование пря­мой кишки.

Осложнения: кишечная непроходимость, кровотечение, свищи между органами, флегмона малого таза.

Лечение: комбинированное, ЛТ применяется редко. Основной метод – хирургический. Характер операции зави­сит от стадии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного, локализации рака.

1. Радикальные операции:

а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - синхронная; бригадная, при локализации опухоли в 5-6 см от ануса.

Доступы: - нижняя срединная лапаратомия, внутрибрюшинным доступом выделяют прямую кишку как можно ниже; затем промежностый – круговым рассечением кожи в анальной области прямую кишку выде­ляют со стороны промежности, после полного выделения она удаляется вместе с опухолью, сфинктером, парарек­тальной клетчаткой. Проксимальный конец выводится на переднюю брюшную стенку как анус пренатура­лис – 1-ствольный. Рана промежности и тазовое дно восстанавливаются.

б) брюшно-анальная резекция прямой кишки – выполняется при локализации опухоли на высоте 7-12 см от ануса.

Суть – внутрибрюшинный доступ, резекция прямой кишки с восстановлением анальной дистальной части для анастамозирования с проксимальной частью при сохраненном сфинктере.

в) передняя (внутрибрюшинная) резекция прямой кишки – при локализации опухоли выше 12 см; при этом виде операции к промежностному доступу не прибегают, доступ – нижняя срединная лапаратомия.

г) оп. Гартмана – при локализации выше 12 см (см. “Рак толстой кишки”).

д) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в промежность – ныне применяется чаще.

1. Паллиативные операции: - наложение сигмостомы:

а) полный свищ: - 1-ствольный; - 2-ствольный;

б) неполный свищ: - трубчатый – стенка кишки подшивается к брюшине, имеет тенденцию к заживлению; - губовидный – стенку кишки выводят на кожу и подшивают к ней.

1. Комбинированные операции – удаление прямой кишки и органа, в который проросла опухоль.

ЧАСТЬ 2: Трещины прямой кишки

Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направ­лено на снятие спазма:

1. Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в па­раректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.
2. Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления.
3. Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.
4. Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.

ЧАСТЬ 3: Анальный зуд

Классификация: - идиопатический;

- вторичный.

Идиопатическая форма трудно поддается лечению, причина неизвестна. Вторичный АЗ зависит от сопутствую­щих заболеваний (колит, ректосигмоидит, геморрой, криптит, воспалительные гинекологические забо­левания, сахарный диабет). При осмотре – следы расчесов, зуд беспокоит в ночное время.

Лечение:

- диета с исключением острого, ограничением соленного;

- не расчесывать;

- постоянный туалет;

- лечение сопутствующих заболеваний;

- при нарушении сна – димедрол;

- в/к введение синьки в перианальную область (0,2%) – подавляет чувствительность нервных оконча­ний;

- при отсутствии эффекта – оп. Болла (круговое иссечение кожи вокруг ануса).

ЧАСТЬ 4: Парапроктиты

Являются одним из частых воспалительных заболеваний в проктологии. Соотношение муж: жен = 3: 1. вос­палительный процесс начинается со стороны прямой кишки, симптом Морганиевых крипт (криптит). В ампулярном отделе прямой кишки находятся продольные складки – Морганиевы валики, они заканчиваются на уровне перехода ампулярного отдела в анальный. Они располагаются между поперечными и продоль­ными складками, как ямочки в них часто происходит скопление инфекции, возникает криптит. Криптит легко выходит за пределы прямой кишки, вызывая острый парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Внутреннее отверстие локализуется на уровне крипт.

Классификация:

- простые; - сложные;

- острый; - хронический (расценивается как параректальный свищ).

По этиологии:

- бактериальный (стафилококковый, стрептококковый, колибактериальный, анаэробный, туберкулезный, актиномикозный).

По отношению к сфинктеру:

- внутрисфинктерный (кнутри);

- транссфинктерный (через);

- экстрасфинктерный (снаружи).

Более благоприятный для лечения – внутрисфинктерный свищ.

По локализации:

- подкожный;

- седалищно-прямокишечный;

- подслизистый;

- тазово-прямокишечный.

По количеству свищевых отверстий:

- полный;

- неполный.

Клиника: зависит от локализации. Глубокие труднее диагностируются, чем поверхностные. При подкожных – тянущая боль в анальной области, без точной локализации. В последующем – припухлость, гиперемия, характер­ная высокая температура. При ишиоректальных свищах – боль внизу живота.

Лечение: острого парапроктита – хирургическое, заключается во вскрытии и дренировании гнойника. Дос­туп зависит от локализации: при подкожных и ишиоректальных – вскрывают полукружным разрезом через кожу в анальной области (чтобы не повредить сфинктер). При подслизистом и пельвиоректальном - через стенку прямой кишки (разводят зеркалом и вскрывают).

Хронический парапроктит без лечения протекает длительно, периодически обостряется, вскрывается на­ружу, иногда дополнительным отверстием, т.к. после стихания процессы кожные раны быстро закрываются (временно) и при следующем рецидиве воспалительного процесса – свищевое отверстие открывается вновь или на прежнем или на новом участке (иногда на противоположном участке – подковообразный параректаль­ный свищ).

Основное лечение – хирургическое. Существуют другие методы (введение в ход противовоспалитель­ных, прижигающих йод-содержащих препаратов) – не излечивают.

Хирургические методы:

- рассечение;

- низведение слизистой прямой кишки с целью закрытия внутреннего отверстия;

- лигатурный.

Для профилактики рецидива радикальным во всех случаях является полное иссечение свищевого хода вме­сте с наружным и внутренним отверстиями. Принцип хирургического лечения зависит от отношения хода к сфинктеру. Легче поддается лечению внутрисфинктерный свищ, наиболее трудно – экстрасфинктерный, т.к. уб­рать внутреннее отверстие, не задев сфинктер, трудно.

Лечение внутрисфинктерных свищей:

- оп. Габриеля 1 – иссечение свища треугольным лоскутом, при этом иссекается часть прямой кишки и кожа в анальной области. Предварительно вводят синьку, зонд. Рана не ушивается, в нее вставляется там­пон с мазью Вишневского, синтоициновой эмульсией.

Лечение транссфинктерных свищей:

- оп. Габриеля 2 – операция также выполняется треугольным лоскутом, но при этом повреждается часть сфинктера (впереди). После операции поврежденный сфинктер восстанавливается наложением кетгуто­вых швов. На стенку прямой кишки и кожи швы не накладываются. Рана заполняется тампонами.

Лечение экстрасфинктерных свищей:

- оп. Борриса (2-х этапная) – вне сфинктера производят выделение свищевого хода до стенки прямой кишки, между стенками прямой кишки и сфинктером делают разрез через кожу, параректальную клет­чатку, доходят до внутреннего отверстия. В рану вставляют тампон. В результате наступает рецидив, образу­ется вн/сфинктерный свищ. 2-ой этап – ликвидация вн/сф. свища.

- оп. Джадд-Рабле – направлена на закрытие внутреннего отверстия низведением слизистой прямой кишки. Внутреннее отверстие вместе со слизистой иссекается лоскутом. Для лучшего перемещения слизи­стой делают надрезы. Лоскуты потягивают и сшивают.

- лигатурный метод (по Гиппократу) – толстую шелковую нить проводят в свищевой ход зондом или зажи­мом и туго завязывают на марлевом шарике, чтобы не поразить кожу. Через три дня нитка расслабля­ется, т.к. из-за прорезания тканей она становится свободной. Прорезание происходит изнутри кна­ружи. Нитку затягивают каждый раз по мере расслабления. Через 2-3 недели нить выходит наружу, за ней происходит заживление. Этот метод заменяет дозированное рассечение сфинктера, паралич сфинк­тера не происходит. Рецидивы – в 80% случаев.

ЧАСТЬ 5: Геморрой

Классификация:

По течению: - острый; - хронический.

По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.

Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.

Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами.

Этиопатогенез:

- сосудистая теория;

- опухолевая теория;

- воспалительная теория;

- теория Аминева (2-моментного акта дефекации);

- теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).

Геморроидальные узлы впервые появляются на 3,7,11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать о серьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюш­ной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов).

Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный.

Кровоснабжение:

- a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;

- a. rectalis media;

- a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).

Лечение: консервативное и хирургическое.

Консервативное по Аминеву:

- диета (исключение острой пищи);

- механотерапия (ручное вправление узлов);

- лечебные клизмы, - холод, - тепло;

- биологические методы (переливание крови, пиявки);

- физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;

- лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;

б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией.

Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой;

- хронический геморрой с частыми обострениями.

Хирургическое лечение:

1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел от­падает.
2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).
3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) – иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгуто­вых швов.
4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизи­стой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).

Стадии выпадения геморроидальных узлов:

1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации,

самостоятельно вправляются;

2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не

вправляются;

3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не

вправляются.

ЧАСТЬ 6: Выпадение прямой кишки

Этиопатогенез:

- грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.

- инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впа­дины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна).

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.).

Классификация (степени выпадения):

1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется;

2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной;

3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы;

3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое.

По длине выпадения:

1ст. = 1-2 см (чаще слизистая);

2ст. = до 5 см;

3ст. = до 7 см;

4ст. = более 7 см.

По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев.

Лечение:

1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные ин­фекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоноситель­ства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептиче­ское воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.

2. Оперативное:

- 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпаде­нии 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отвер­стия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использо­вать ленту широкой фасции бедра.

- 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применя­ются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.

- 3 гр. – подвешивающие операции:

а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продоль­ной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум);

б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажа­ется передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую ленту. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с одной стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон.

в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтяги­вают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная.

г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшива­ются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Да­лее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к коп­чику.

- 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:

а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссека­ется брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшива­ется к передней брюшной стенке.

б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вме­сте с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшин­ный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок.

- 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).

ЧАСТЬ 7: Методы исследования при заболеваниях прямой кишки

1. Наружный осмотр, пальцевое исследование (наличие геморроидальных узлов, полипов, расчесов, опу­холи и др.).
2. Аноскопия.
3. Ректороманоскопия.
4. Фиброколоноскопия.
5. Фистулография.
6. Копрологическое исследование.
7. Ирригография, ирригоскопия.
8. Радиоизотопное исследование.
9. Лапароскопия.
10. Трансиллюминация (исследование в проходящем свете, через анус вводится лампа, через переднюю брюшную стенку – лапароскоп).
11. Зондирование.
12. Сфинктерометрия: измерение силы анального сфинктера (в г), в норме у муж. = 800 г, у жен. = 700 г. Степени недостаточности анального жома:

1ст. = 800-500 г;

2ст. = 500-300 г;

3ст. = 300-100 г;

4ст. = до 100 г.

1. Ректоскопия.

*При осмотре кишки патологию описывают по циферблату (в часах) при положении больного на спине.

Тема: ТОЛСТАЯ КИШКА

ЧАСТЬ 1: Рак толстой кишки

По распространенности занимает 4 место среди всех раковых заболеваний.

Классификация:

1. – Анатомическая: - слепой кишки – 25%;

- восходящего отдела – 11%;

- печеночного угла – 5%;

- поперечного отдела – 10%;

- селезеночного угла – 6%;

- нисходящего отдела – 4%;

- сигмовидной кишки – 40%.

2. – По росту: - экзофитный; - эндофитный; - смешанный.

3. – По гистологии: - аденокарцинома (чаще справа); - солидный рак; - скирр.

4. – По стадиям: см. “Рак прямой кишки”.

5. – Осложнения: - кишечная непроходимость;

- кровотечение;

- свищи между полыми органами;

- флегмона малого таза;

- флегмона забрюшинного пространства.

Особенности толстой кишки: - тонкая стенка; - бедна лимфатическими и кровеносными сосудами (мед­ленно метастазирует рак); - наличие микрофлоры.

Клиника: симптомы: 1) общие для рака (слабость, анорексия, утомляемость, недомогание и т.д.); 2) част­ные: боли, признаки КН; кровянистые, гнойные, слизистые выделения из прямой кишки.

Клинические формы:

1. Псевдовоспалительная (локализация в правой половине, дифференциальный диагноз с аппендикуляр­ным инфильтратом).

2. Токсикоанемическая (преобладают септические явления, анемия, локализуется в правой половине из-за лучшей всасывательной функции).

1. Диспептическая (анорексия, отрыжка и т.д.).
2. Обтурационная (локализуется слева из-за меньшего диаметра).
3. Энтероколитическая (локализуется слева – частый жидкий стул, тенезмы, кровянистые выделения).
4. Опухолевая (является случайной находкой на операции, при исследовании).

Метастазирование идет медленно, 5 лет выживаемость – 50-60%.

Лечение: комбинированное, но основным является хирургическое и химиотерапия.

Хирургическое лечение:

1. Радикальные операции:

а) правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверсостомы: удаление всей правой ½ тол­стой кишки, включая слепую, восходящую и ½ поперечноободочной кишки + 10-15 см подвздош­ной кишки; затем анастомоз между подвздошной и поперечноободочной кишками;

б) резекция поперечноободочной кишки с наложением трасверзостомии;

в) левосторонняя гемиколонэктомия – сигмовидная кишка оставляется, накладывается трансверзосигмо­стомия конец вконец;

г) резекция сигмовидной кишки;

д) оп. Гартмана – при локализации в ректосигмальном отделе, при КН, у пожилых, тяжелобольных: удале­ние кишки с опухолью, дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный – выводится как анус преретронатуралис, непрерывность кишки не восстанавливается;

1. Паллиативные операции – при противопоказаниях к радикальной операции или

при последующей операции.

Операции на толстой кишке, как правило, многомоментны, многоэтапны:

а) наложение обходных анастомозов – илеотрансверзостомия, трансверзосигмостомия и др.;

б) наложение колостомы – цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Подготовка к оперции:

- бесшлаковая диета на 3-4 недели (исключить овощи, фрукты);

- подавление флоры толстой кишки (стрептомицин, фуразолидон, тетрациклин и др.);

- очищение кишечника от содержимого – клизма на 3-4 дня.

Особенность: эндофитный рак встречается чаще встречается слева, экзофитный – справа.

ЧАСТЬ 2: Болезнь Гиршпрунга

Продвижение по кишечнику затруднено, т.к. нет нейсеровских и ауэрбаховских сплетений. Проявления: с детства: мега-, долихосигма (увеличение, удлинение), живот увеличен, через брюшную стенку пальпиру­ются каловые камни, отставание в развитии.

Особенности подготовки к операции: - очистительная клизма (8-10 л), за 1 месяц до операции с масса­жем брюшной стенки; - переливание крови и кровезаменителей.

Лечение: хирургическое:

1. Оп. Свенсона – прямой анастомоз между низведенной толстой кишкой после резекции аганглионар­ного отдела и пересеченной на 2-3 см выше ануса прямой кишкой, временно эвагинированной через зад­ний проход.
2. оп. Соаве – модификации операции Свенсона, удаляют слизистую прямой кишки, затем через сохра­нившийся мышечный цилиндр низводят мобилизованную часть сигмовидной кишки и подши­вают ее к коже, избыток кишки отсекают через 15-20 дней, когда низведенная кишка срастается с мышеч­ным цилиндром.
3. оп. Исакова – модифицированная операция Свенсона, мобилизацию прямой кишки выполняют в зад­нем косом направлении, благодаря чему после эвагинации и отсечения кишки создается косой анасто­моз.
4. оп. Дюамеля - модификации операции Свенсона, лапаротомия, перевязывают брыжейку и мобили­зуют измененный участок сигмовидной кишки, намечая швом верхнюю границу участка, подлежа­щего удалению, после пересечения брюшины у задней стенки прямой кишки тупо проделывают ка­нал по ее задней поверхности до тазового дна, сигмовидную кишку пересекают у места перехода ее в прямую; культю прямой кишки зашивают, по задней полуокружности ануса производят разрез, че­рез который инструментом образуют туннель между слизистой и мышечной оболочками прямой кишки, выше внутреннего сфинктера его соединяют с проделанным каналом позади прямой кишки, че­рез туннель низводят перевязанную прямую кишку до намеченного уровня, заднюю стенку низведен­ной кишки подшивают к задней полуокружности ануса, после отсечения измененной части кишки на ее переднюю стенку и слизистую задней стенки прямой кишки накладывают зажим под уг­лом, оставляя их в ране до образования некроза и спаяния этих стенок.

ГРЫЖИ

Грыжей называется выхождение органов брюшной полости за ее пределы, под кожу в ткани или по­лости. Эвентрация – послеоперационная рана расходится, внутренние органы выходят наружу.

Классификация:

1. Анатомическая: пупочные, бедренные, паховые, грыжи спигелевой линии, мечевидного отро­стка, запирательные, промежностные (верхние и нижние – верхние через треугольник Лес­гафта-Грюнфельда, нижние через петитов треугольник); диафрагмальные: выходящие через естест­венные отверстия (сосудистые и пищеводные), грыжи выходящие через реберно-пояснич­ный промежуток (грыжи Богдалека), грыжи Ларрея – через реберно-грудинный промежуток; истин­ные и ложные – ложные диафрагмальные не имеют грыжевого мешка (травматические).

2. По происхождению: рецидивные, послеоперационные, посттравматические, искусственные.

3. Клиническая: 1- свободно-вправимые; 2- невправимые: а) частично невправимые, б) полностью не­вправимые; 3- ущемленные: а) ущемленный орган жизнеспособен, б) ущемленный орган нежизне­способен, в) каловая флегмона (грыжевая флегмона).

4. Врожденные и приобретенные.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника (его границы: сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой связки до наружного края прямой мышцы живота; снизу – паховая связка; изнутри – наружный край прямой мышцы живота). Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя – нижний край поперечной мышцы живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция.

Поверхностное паховое кольцо ограничено 2-мя ножками апоневроза (медиальной и латеральной), сверху и снаружи – межножковыми волокнами, снизу и изнутри – лигаментум рефлексум.

Глубокое паховое кольцо ограничено: снаружи - паховой связкой, изнутри – межлыковой связкой (Гессельба­ховой).

Паховый промежуток – пространство, где отсутствуют волокна мышц живота.

У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Сущест­вуют 2 крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальная и треугольная.

Передняя брюшная стенка со стороны брюшной полости:

1. – Круглая связка (заросшая пупочная вена).

2. – Срединная связка (остаток урахуса).

3. – Плика умбиликалис латералис (проходят артерия и вена эпигастрика

инфериор между брюшной стенкой и поперечной фасцией).

4. – Плика умбиликалис медиалис (пупочная артерия).

5. – Надпузырные ямки (место выхода надпузырных грыж).

6. – Фосса ингуиналис медиалис (место выхода прямых паховых грыж).

7. – Фосса ингуиналис латералис (место начала косых паховых грыж).

8. – Глубокое паховое кольцо.

Лечение:

Любая операция при грыжах делится на следующие этапы: I - доступ; II – а) обработка грыжевого мешка; б) выделение грыжевого мешка от окружающих тканей; в) перевязка; г) отсечение его; III – пластика дефекта передней брюшной стенки. Первые 2 этапа при всех грыжах одно­типны. Методы грыжесечения в основном отличаются пластикой.

Цель операций при паховых грыжах – устранение пахового промежутка путем приближения мышц к пахо­вой связке и подшиванием их.

Разрез при паховых грыжах проводится параллельно и выше паховой связки на 2 см, затем вскрывается апонев­роз наружной косой мышцы живота.

1гр. – операции с укреплением передней стенки пахового канала:

1. Оп. Боброва – производится подшиванием краев внутренней косой, поперечной мышц к паховой связке (устранение пахового промежутка). Затем восстанавливается апоневроз наружной косой мышцы живота наложением узловых швов на края листков, простое восстановление.

2. Оп. Спасокукоцкого - производится подшиванием краев внутренней косой и поперечной мышц вме­сте с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке, созда­вая дубликатуру апоневроза.

3. Оп. Жирара – подшивание мышц и внутреннего листка апоневроза к паховой связке производится раз­дельно. Затем подшивается наружный листок к внутреннему, создавая дубликатуру апоневроза.

4. Оп. Мартынова – внутренний листок НКМЖ подшивается к паховой связке. Заключается только в создании дубликатуры апоневроза, не ликвидируя паховый промежуток. Операция чаще применя­ется у детей.

Эта группа операции применяется при косых паховых грыжах.

2гр. – способы операций с укреплением задней стенки пахового канала. Применяется при прямых паховых грыжах.

1. Оп. Бассини – после обработки грыжевого мешка подтягивается кверху семенной канатик и произво­дится сшивание краёв внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Затем произво­дится дупликатура апоневроза. Из-за перемещения семенного канатика на вновь образован­ное мышечное ложе, лучше укрепляется задняя стенка пахового канала. Операция широко применя­ется при прямых и рецидивных паховых грыжах.
2. Оп. Постемпского—Для пластики используются прямые мышцы живота. Семенной канатик перемеща­ется в подкожную клетчатку. Хорошо использовать при рецидивных грыжах.

3 гр. – операции без вскрытия пахового канала.

По Ру -Краснобаеву: Ру: накладывают 2-3-4 шва на апоневроз наружной косой мышцы, когда швы затягивают, паховый канал суживается.

Краснобаев: Наложение 2-3 узловых швов на наружное кольцо пахового канала.

В настоящее время применяется комбинированный способ по Ру-Краснобаеву у детей, т. к. у детей грыжа не из-за слабости пахового промежутка, поэтому достаточно этой операции.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешко­вой связки делится на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи, в ней проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Сосудистая лакуна проходит кнутри, че­рез неё проходят: бедренные сосуды, нервы (n. Genitofemoralis, n. Lumboinguinalis) и лимфатические со­суды. Наиболее слабым отделом сосудистой лакуны является бедренное кольцо, ограниченное медиально: лакунар­ной (Жинбернатовой) связкой, спереди – паховой связкой, сзади – лобковой (куперовской) связкой, латерально-влагалищем бедренной вены. Оно заполнено клетчаткой, в нём расположен л/у Розенмюллера-Пиро­гова. При патологии в медиальной части сосудистой лакуны образуется бедренный канал. Его внутрен­нее кольцо – бедренное кольцо, наружное – овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, ограничен­ное ножками серповидной складки, спереди закрытая решётчатой пластинкой, через неё проходит большая под­кожная вена).

Бедренный канал имеет форму треугольника. Его стенки: спереди – паховая связка и поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенкам бедрен­ной вены.

Важное значение имеют аномалии отхождения сосудов в зоне бедренного канала: иногда запирательная арте­рия отходит от нижней надчревной артерии и может интимно прилегать к грыжевому мешку. В этих слу­чаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато её повреждением – «КОРОНА СМЕРТИ» (corona mortis).

Классификация бедренных грыж

1 Типичные (проходят через бедренный канал)

2 Атипичные: впередисосудистые

позадисосудистые

боковые сосудистые

лакунарные (через лакунарную связку)

мышечно-лакунарные

Особенности лечения атипичных грыж: перевод их в типичные и обработка.

Лечение: суть операций – устранение бедренного канала, достигается подшиванием паховой связки к лон­ной кости. Способы:

1 Прямой способ по Бассини (бедренный доступ). Разрез параллельно или ниже паховой связки над грыже­вым выпячиванием. После обработки грыжевого мешка производится подшивание паховой связки к надкост­нице лонной кости, чтобы не сдавить сосуды (2-3 шва).

2. Паховый доступ (по Руджи–Парлавеччио) непрямой способ. Выполняется паховым доступом со вскры­тием пахового канала (Руджи) или одновременно в шов захватываются края внутренней косой и попереч­ной мышц (Парлавеччио). Часто применяется комбинация этих методов. При ущемлении, грыжевое кольцо рассекается медиально. При этом иметь ввиду возможность прохождения здесь запирательной арте­рии (при её повреждении кровь пойдёт в брюшную полость).