Лечение. Заболевания поджелудочной железы

КЛАССИФИКАЦИЯ

Оглавление

Рак желудка.............................................................................................................. 3

Заболевания поджелудочной железы.................................................................... 5

Хронический панкреатит....................................................................................... 7

Кисты ПЖ................................................................................................................ 7

Рак ПЖ...................................................................................................................... 7

О. Холецистит......................................................................................................... 8

Заболевания пищевода............................................................................................ 12

Прямая кишка.......................................................................................................... 15

Толстая кишка.......................................................................................................... 20

Грыжи....................................................................................................................... 22

Перитониты............................................................................................................. 26

О. Аппендицит........................................................................................................ 28

Хр. Аппендицит...................................................................................................... 29

Язвенная болезнь..................................................................................................... 31

Кишечная непроходимость.................................................................................... 36

Спаечная болезнь..................................................................................................... 38

Заболевания лёгких................................................................................................. 38

Рак молочной железы.............................................................................................. 42

Дисгормональные мастопатии............................................................................... 45

Заболевания щитовидной железы......................................................................... 45

Заболевания артерий............................................................................................... 49

Заболевания вен....................................................................................................... 51

Рак желудка

Наиболее распространенное злокачественное заболевание ЖКТ среди всех заболеваний вообще.

Анатомическая (по убывающей)

- рак пилорического и антрального отдела

- рак малой кривизны

- рак тела

- субкардинального отдела

- большой кривизны

По гистологии

- аденокарцинома

- солидный рак

- фиброзный (скирр)

По росту

- экзофитный

- эндофитный

- смешанный

1 ст. – Опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, метастазов нет.

2 ст. – Опухоль поражает мышечный слой, имеет единичные региональные метастазы.

3 ст. – Опухоль поражает все слои стенки желудка, имеет множество региональных метастазов.

4 ст. – Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов

Имеются следующие группы лимфоузлов, куда метастазируется рак желудка:

1. Узлы, расположенные по уходу большой и малой кривизны желудка (перигастральные лимфо­узлы)
2. Расположенные в толще большого и малого сальников, в желудочно-ободочной связке по ходу ле­вой желудочной артерии
3. Парапищеводные
4. Парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов, в воротах печени. Здесь их не­возможно убрать, т. е. – неоперабельны

Отдаленные метастазы: гематогенным, лимфогенным, контактным путями:

- гематогенно: в печень, легкие, сердце, позвоночник;

- лимфогенно: в яичник (метастазы Крукенберга), левые надключичные лимфатические узлы (Вих­рова), в пупок (медсестры Джозеф)

- контактные: брюшина малого таза (метастазы Шницлера) или вообще всей брюшины.

Классификация рака желудка по системе TNM:

Т – характеристика первичной опухоли, N- регионарных лимфоузлов; М – отдаленных метастазов.

Т₁ - опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев

Т₂ – опухоль занимает менее 1 / 2 одного анатомического отдела;

Т₃ – более половины одного анатомического отдела;

Т₄ – независимо от размеров опухоли при наличии отдаленных метастазов

Nxa – наличие регионарных метастазов перигастральных лимфоузлов

Nxb – лимфоузлов, расположенных в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудоч­ной артерии;

Nxc - поражение неудалимых лимфоузлов в воротах печени, аорты, мезентериальных сосудов

М₀ – нет отдаленных метастазов

М₁ – есть отдаленные метастазы

Группы л/у желудка:

- перигастральные (по ходу большой и малой кривизны)

- л/у в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудоч­ной артерии

- парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов

- ворот печени

Метастазирование: гематогенное, лимфогенное, имплантационное. Гематогенные метастазы - в пе­чень, легкие, кости, головной мозг и др.

Другие метастазы

1. Вирховские метастазы (ортоградные л/г) в надключичные л/у

2. Метастазы Крукенберга (ретроградные о/г) - в яичники

3. Метастазы медсестры Джозефа (л/г) – в пупок

4. Метастазы Шницлера – имплантационные - в брюшину малого таза

Клиника: могообразна. Зависит от локализации, характера роста, гистологического строения, метаста­зов, состояния организма, возраста, осложнений, стадии заболевания.

Локализация: пилорический отдел – быстро дает о себе знать, вызывая непроходимость этого от­дела; рак тела – долго.

Форма роста: экзофитный рост легче диагностируется. Трудно определить из-за диффузного и ин­фильтративного вида – эндофитный рост.

Стадия: трудно поставить диагноз на ранней стадии из-за отсутствия жалоб. При проявлении в слизи­стом и подслизистом слое первые жалобы могут появиться через 9-10 месяцев.

В зависимости от метастазов – могут симулировать гинекологические заболевания.

Возраст – у молодых рано развиваются отдаленные метастазы. Клиника также зависит от осложне­ний: могут быть кровотечения, перфорация, стенозы.

Клинические формы (в зависимости от того, какая система поражена): желудочно-кишечная, мозго­вая, фебрильная, генитальная, желтушная.

По рекомендации Савицкого выделяется не один симптом, а выделяется синдром малых призна­ков:

1. Изменение самочувствия (немотивированная слабость, снижение трудоспособности);

2. Снижение аппетита до отвращения к пище, особенно к мясной;

3. Признаки желудочного дискомфорта (вздутие, переполнение, болезненность в эпигастрии, рвота, тошнота);

4. Похудание и бледность;

5. Психическая депрессия.

Рентгенологические признаки (6 симптомов рака желудка)

- дефект наполнения

- отсутствие перистальтики на значительном протяжении

- разрыв складок, потеря их рельефа

- отсутствие складок

- нарушение контура (выпрямление)

ЛЕЧЕНИЕ: химиотерапия, оперативная терапия, лучевая терапия (при раке кардиального отдела)

Оперативное лечение включает радикальные и паллиативные операции.

Радикальные:

1. Субтотальная резекция желудка. Особенности: удаляют больший объем по сравнению с ЯБЖ; уда­ляют л/у вместе с большим и малым сальником и желудочно-поджелудочной связкой. От желудка до пищевода остается 2 см, по большой кривизне – у нижнего полюса селезенки.
2. Тотально-субтотальная резекция желудка. Со стороны малой кривизны – на уровне пищевода, по большой кривизне – часть желудка остается.
3. Гастрэктомия – полное удаление желудка. Анастомоз между пищеводом и начальным отделом тон­кой кишки (эзофагоэнтеростомия). Савиных доказал возможность удаления желудка абдоминаль­ным доступом, при этом рассекая диафрагму саггитально, производят круротомию. Операция называ­ется «чрезбрюшная экстирпация желудка с саггитальной диафрагмотомией и круротомией».

Иногда выполняют проксимальное удаление желудка. При этом накладывают анастомоз между пищево­дом и дистальным отделом желудка.

Комбинированные операции: кроме резекции желудка удаляют и другие органы (поперечно-ободоч­ную кишку, селезенку, pancreas).

Паллиативные. Показания к ним:

1) По жизненным показаниям: стеноз пилорического отдела; кровотече­ние; перфорация; стеноз кардиального отдела пищевода

2) Также при наличии противопоказаний к радикальным операциям:

- наличие отдаленных метастазов;

- наличие желтухи у больного;

- асцит (поражение всей брюшины)

К паллиативным операциям можно отнести:

1) Наложение гастроэнтероанастомоза – при стенозах выходного отдела желудка

2) Гастростомия – наложение желудочного свища при поражении кардиального отдела желудка и непроходи­мости пищевода. Различают гастростому по Кадеру: после лапаротомии вскрывают перед­нюю стенку желудка, вставляют желудочный зонд, накладывают три ряда кисетных швов вокруг трубки. Затем стенку желудка вблизи гастротомной раны подшивают к брюшине – образуется трубча­тый свищ (стенка желудка не выводится на кожу, после удаления трубки остается раневой канал, кото­рый самостоятельно зарастает).

По Топроверу: лапаротомия, гастротомия, зонд, три ряда кисетных швов, но желудок выводят на кожу и стенка желудка подшивается к коже – губовидный свищ – самостоятельно не зарастает.

По Витцелю: трубчатый свищ. Зонд укладывают на переднюю стенку желудка. Серозно-мышечными швами трубка укрывается стенкой желудка. Затем стенка желудка подшивается к передней стенке брю­шины.

Химиотерапия: фторафур, 5-фторурацил, тиотеф (тиофосфамид), адриамицин, индомицин.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Панкреатит – воспалительно-дегенеративное заболевание ПЖ, обусловленное различными этиологиче­скими факторами. ПЖ – орган внешней и внутренней секреции. ПЖ расположена забрюшинно, в попереч­ном направлении. Большая часть – слева от позвоночника. Состоит из отдельных долек. Боли чаще слева, но могут быть и справа (при сочетании с заболеваниями ЖВП). Внутридольковые протоки, соеди­няясь, образуют Вирсунгов проток, который впадает в большинстве случаев в холедох, м. б. добавоч­ный проток (сантеринов) впадает отдельно в дуоденум.

Продуктом внешнесекреторной деятельности явл-ся амилаза, липаза, протеазы, в состав входят: трип­син, химиотрипсин, карбоксипептидаза. Из-за недостаточного поступления этих ферментов воз­можны различные отклонения в пищеварении. Недостаток липазы – нейтральный жир, недостаток амилазы – крахмальные зерна в стуле, недоста­ток протеаз – креаторея. При повышенном содержании в крови протеаз повышается фибринолитиче­ская активность крови – кровоизлияния, повышенная кровоточивость.

Синдром Холстеда – синюшные пятна на передней стенке живота, повышенное всасывание протеолитиче­ских ферментов. Это свойство используется при лечении тромбозов, тромбофлебитов.

Продуктами внутренней секреции являются инсулин, глюкагон, калликреин.

Симптом Мандора – на фоне цианоза, общего тяжелого состояния гиперемия лица. Связано с повышен­ным поступлением в кровь калликреина. Также используется при лечении окклюзионных пораже­ний сосудов, как спазмолитики

Методы исследования поджелудочной железы:

1. Пальпация

2. Рентгенография

С-м Тобма – изолированное вздутие поперечноободочной кишки – Воспаление поперечноободочной кишки и парез кишечника.

С-м уменьшения подвижности левого купола диафрагмы, п. ч. выпот оказывается в левом поддиафраг­мальном пространстве, из-за чего частично парез.

Смазанность контуров левой поясничной мышцы, п.ч. железа отекает, п. э. контуры этих мышц не так разли­чимы.

3. Пневморетроперитонеум – пресакрально вводят кислород, затем делают снимок

4. Пневмоперитонеум

5. УЗИ

6. Томография – можно диагностировать опухоль до 0,5 см.

7. Ангиография

8. Лапароскопия как диагностический метод, а также с лечебной целью.

9. Ретроградная холедохопанкреатохолангиография

10. Изучение внешней и внутрисекреторной деятельности ПЖ

11. Все методы исследования при заболеваниях желчевыводящих путей

12. Лаб. Методы

- определение ферментов в крови (в норме амилаза - 4,4 - 8,3 мг/с*л)

- копрологическое исследование (жирные кислоты, мышечные волокна, жир, реакция среды и т.д.)

- фибринолитическая активность крови (в норме 150 -180 мин)

- определение диастазы в моче (в норме до 4,4 мг/с*л)

- определение сахара в крови (в норме 3,33 - 5,55 моль/л)

ОАК: в первые сутки – невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но с первых дней заболева­ния м. б. лимфопения, что считается характерной особенностью при ОП

Биохимия крови: диастаза (в моче) повышается не сразу, а через 2-3 дня, амилаза в крови повышается сразу же, липаза повышается через несколько дней, исчезает после полного клинического выздоровле­ния.

При поражении хвоста ПЖ – рост амилазы без роста сахара,

при тотальном поражении рост сахара + рост амилазы.

Этиология 1) сосудистая теория/ у пожилых узелковый периартериит

2) инфекционная теория

3) алиментарный фактор

4) травма, операция

5) интоксикационная теория

6) аллергическая

7) теория общего протока

Любая патология в головке ПЖ может привести к заболеваниям желчных путей, при обтурации общего желч­ного протока нарушается отток и воспаляется ПЖ.

Клиника: средней тяжести или тяжелое общее состояние, жалуется на боли в эпигастральной об­ласти, чаще опоясывающего характера, без иррадиации, порою боли очень интенсивные, жестокие. Неодно­кратная рвота, иногда м. б. без рвоты. Т невысокая. Может повышаться при присоединении инфек­ции, осложнениях, м. б. при холецистопанкреатите.

Кровь: в первые сутки невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но м. б. лимфопения с пер­вых дней заболевания, что считается характерной особенностью при о. панкреатите. С первых часов забо­левания нарушения со стороны гемодинамики – артериальная гипотония, тахикардия.

Живот в первые сутки мягкий, вздутый, особенно выражен тимпанит при локализации поперечноободоч­ной кишки.

С-м Воскресенского: отсутствие или исчезновение пульсации аорты выше или ниже пупка, т. к. из-за отека ПЖ пульсовая волна не доходит до брюшной стенки.

С-м Мейо-Робсона: болезненность в левом пояснично-реберном углу.

С-м Керте: болезненная резистентность в эпигастральной области по проекции ПЖ.

С-м Мандора: на фоне цианоза и общего тяжелого состояния – гиперемия лица (связана с повышенным посту­плением в кровь подутина, калликреина – это их свойство используется при лечении окклюзион­ных заболеваний сосудов, как спазмолитиков)

С-м Турнера – кровоизлияния вокруг пупка

Прием Джанелидзе: при пальпации боль в эпигастрии не усиливается – ИБС. При панкреатите боль усилива­ется.

Лечение: начинается с консервативных мероприятий. К хирургическому лечению прибегают:

1) При отсутствии эффекта и ухудшении состояния больного в течение первых трех-четырех дней (нарас­тание лейкоцитоза, признаки панкреатонекроза – резкий спад диастазы). Тахикардия, колеба­ния АД, явления раздражения брюшины, повышение сахара в крови до 200 мг%; олигурия, психомотор­ное возбуждение, лихорадка более трех-четырех суток, лейкоцитоз до 20 тыс., боли больше суток – несмотря на инъекцию анальгетиков.

2) Острый панкреатоперитонит

3) Осложненный перитонит, кисты, КТ, образование абсцессов, свищ.

4) Сочетания острого панкреатита с заболеваниями желчевыводящих путей.

Методы консервативного лечения

1) Постельный режим

2) Голод на три-четыре дня – создание функционального покоя ПЖ

3) Холод – пузырь со льдом, кусочки льда внутрь, применение желудочных рефрижераторов, примене­ние полого пояса, где циркулирует холодная вода.

4) Анальгетики: паранефральная новокаиновая блокада, глюкозо-новокаиновая смесь: 300 мл глю­козы + 250 мл 0,25% новокаина, промедол, но-шпа, дроперидол, фентанил, омнопон

5) Борьба с СС недостаточностью: коргликон, строфантин, полиглюкин, преднизолон, гидрокортизон

6) Борьба с интоксикацией: глюкоза, физ. раствор - до 5 литров, солевые растворы, общее количество вводимой жидкости должно быть 3-5 литров, гемодез, неокомпенсан, диуретики (лазикс); дренирова­ние грудного лимфатического протока, гемосорбция, лимфосорбция

7) Использование ингибиторов ферментов ПЖ: контрикал, гордокс, ипрол, зинофрен, трасилол, в/в, ме­стно обкалывать при операции – проба. Синтетические инактиваторы: 5% аминокапроновая ки­слота 100-200мл 1-2 раза в день в/в.

8) А/б-препараты – борьба с инфекцией. В первые дни не рекомендуется п.ч. воспаление асептическое. А/б тетрациклинового ряда. Они одновременно подавляют функцию железы.

9) Витаминотерапия – в больших дозах, чем обычно

10) Применение цитостатиков: 5-фторурацил, фторофур, циклофосфан 3-4 раза, эти препараты дейст­вуют на цитокиназу

Хирургическое лечение

Суть операции – дренирование сальниковой сумки

1. Лапаротомия и дренирование сальниковой сумки

2. Дренирование сальниковой сумки – обкалывание окружающей ПЖ клетчатки новокаином и ингибито­рами ферментов

3. Дренирование – рассечение капсулы ПЖ. К рассечению рекомендуется прибегать меньше, т. к. мо­гут быть свищи

4. Дренирование сальниковой сумки, некрэктомия.

5. Дренирование сальниковой сумки, резекция хвоста.

Указанные операции выполняются в последнее время чаще всего закрытым путем с целью профилак­тики распространения инфекции в брюшную полость.

Методы закрытого лечения

1. Оментопанкреатопексия – прикрытие ПЖ спереди сальником

2. Абдоминизация ПЖ – рассекается брюшина по нижнему и верхнему краю ПЖ, освобождают зад­нюю стенку ПЖ, затем туда проводят сальник по ПЖ и полностью ее окутывают сальником

В дополнение к этим операциям нередко прибегают к операции на желчных путях (дренирование холе­доха, холецистэктомия, наложение желчевыводящих анастомозов). При наличии флегмоны забрю­шинного пространства производят дренирование забрюшинной клетчатки путем люмбото­мии. Ныне часто применяется лапароскопические методы дренирования сальниковой сумки

Классификация острого панкреатита

1. Острый интерстициальный панкреатит (острый отек ПЖ)

2. Геморрагический панкреонекроз

3. Жировой панкреонекроз

4. Гнойный панкреатит

Периоды клинического течения ОП

1. Период общих, преимущественно гемодинамических расстройств

2. Период органных нарушений в виде функциональной недостаточности или токсической дистро­фии паренхиматозных органов

3. Абдоминальные асептические или гнойные осложнения

Признаки ОП при лапаротомии

Наличие стеариновых и жировых пятен на брюшине. В первые часы они будут на брыжейке поперечно­ободочной кишки, на сальнике, впоследствии – на петлях кишки – обычно плоские серо­вато-желтые диаметром = 3-4 мм. Хирурги называют их указательными пальцами, т.к. они указы­вают на заболевание ПЖ.

При геморрагическом панкреанекрозе – геморрагический экссудат; при жировом – обычный экссу­дат.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Классификация

1. Хр. Интерстициальный панкреатит протекает с выраженной панкреатической недостаточностью.

2. Хр. Рецидивирующий панкреатит – часто выражен болевой синдром

3. Хр. Калькулезный панкреатит

4. Хр. Склерозирующий панкреатит: индуративный, псевдоопухолевый

5. Хр. Холецистопанкреатит

Патогенез: ферментный аутолиз ткани, также нарушение равновесия между ферментами и их ингибито­рами

1. Маргинальная невротомия – иссекаются нервы, идущие к ПЖ

2. Каудальная панкреатойеюнопластика

3. Продольная панкреатойеюнопластика

4. Резекция Вирсунгова протока с панкреатикодуоденопластикой

5. Иссечение солнечного сплетения (для снятия боли)

Кисты ПЖ

Классификация: · приобретенные; врожденные; · воспалительного характера; травматического характера;

· истин­ные – сужения, деформации протоков; ложные – сужение протоков после воспаления, травмы

Истинные кисты чаще врожденные, они чаще возникают из-за расширения протоков. При них внутрен­няя оболочка кист выстлана соединительной тканью.

Клиника: при малых кистах – бессимптомное течение, при больших – болезненность, пальпируемая киста.

Хирургическое лечение

А – дренирование

1. Наружное дренирование (если содержание кисты – неактивные ферменты)

- простое наружное (выполняется при инфицировании кисты, при тяжелом состоянии больного) – по­сле лапароскопии вскрывается стенка кисты, вставляется дренажная трубка, марлевый тампон. Часть экссу­дата будет удаляться наружу, часть может инфицировать брюшную полость. Операция применяется редко, возможно образование панкреатического свища;

-марсупиализация – после вскрытия стенки кисты края раны подшиваются к передней брюшной стенке, что исключает попадание содержимого в брюшную полость. Не исключается в последующем формирова­ние панкреатического свища.

2. Внутреннее дренирование – наложение анастомозов с полыми органами (с тонкой кишкой, желуд­ком) – цистоэнтеростомия, цистодуоденостомия, цистогастростомия,

(реже дополнительным межкишечным брауновским анастомозом)

Б – иссечение кисты:

1) с резекцией поджелудочной железы (сложная операция) – при истинных кистах.

2) без резекции ПЖ – при поверхностно расположенных кистах.

Т. к. заболевания ПЖ часто сочетаются с заболеваниями ЖВП, иногда необходимы доп. операции на ЖВП. В последнее время применяется лапароскопический метод лечения (дренирование сальниковой сумки под контролем лапароскопа)