Операции на ЩЖ

1. Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву - применяется при узловом тирео­токсическом зобе.

1. Оп. Кохера - после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий иссекают ЩЖ с перешей­ком за исключением тонкого слоя на ее заднебоковой поверхности. Применяется при ТТЗ, (реже). Сосуды перевязываются до подхода к капсуле.
2. Резекция ЩЖ - удаление ее части. Применяется при диффузном 2-стороннем и узловом 1-стороннем зобе.
3. Энуклеация - вылущивание узла - применяется при узловом зобе (при одиночных поверхно­стных узлах).
4. Сочетание энуклеации с резекцией ЩЖ.
5. Экстирпация ЩЖ.
6. Oп. Лахея - применяется при зобе Хашимото.

Цели предоперационной подготовки:

- максимально снизить или устранить тиреотоксикоз с целью профилактики тире­отоксического криза в послеоперационном периоде;

- снятие нервно-психического напряжения;

- улучшение функции жизненно важным органов, пораженных тиреоток­сикозом.

Показания к операции: -сдавление внутренних органов; -тиреотокси­коз (после под­готовки); -узловой зоб; -гигантские размеры ЩЖ.

Противопоказания к операции:

1. Абсолютные (инфекция ЛОР-органов, декомпенса­ция сердца, психические заболевания, туберкулез, кахексия, пиодермия;
2. Относитель­ные (беременность, пожилой возраст).

Обезболивание: -местное; -общее (глотания нет, зона свободна).

РЕАКЦИЯ ГЛАЗ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ

1ст. - небольшое выпячивание глаз и припухлость век.

2ст. - умеренный экзофтальм, отечность век, конъюнктивит, слезотече­ние, ощущение песка в глазах, боли при движении глазных яблок.

3ст. - выраженный экзофтальм, глазные щели полностью не закрыва­ются.

ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

Классификация окклюзионных поражений артерий:

1- Облитерирующий эндартериит

2- Облитерирующий атеросклероз (АСК):

— синдром Лериша

— болезнь Такаясу

3- Болезнь Бюргера - облитерирующий тромбангиит

4- Болезнь Рейно

5- Диабетическая ангиопатия

Симптомы поражений артерий: утомляемость, зябкость, боль в мышцах голени, бедра и стопы; ослабление или отсутствие пульсации; перемежаю­щая хромота; трофиче­ские изменения мягких тканей; гангрена; импотен­ция; расстройство па­мяти; бледность кожи.

На ноге пальпируются: — a.tibialis posterior — за "медиальной лодыжкой; — a. dor­salis pеdis - между 1 и 2 пальцами на середине столы; - a. f emoralis.

Методы исследования сосудов:

1. Осциллография - определение пульсовых волн на определенном участке конечности..

2. Тахоосциллография - измерение тонуса сосудов.

3. Реовазография: чем больше электрическое сопротивление тканей, тем меньше ско­рость кровотока.

4. Плетизмография - определение объемной скорости кровотока не в отдельных сосу­дах, а на участке конечности.

5. Ангиография: а) ангиография, артериография. Проводится по принципу Сельдин­гера под контролем телеустановки, обычно через бедренную артерию вво­дится катетер, через него вводится контраст (кардиотраст, триотраст, уротраст), в по­следнее время проводится селективная ангиография; б) флебография. Прямая и непрямая, непрямая проводится для изучения глубоких вен голени - введение контраста в кости (tuberositas tibia, calcanea), т.к. v.dorsalis pedis сообщается с гпубокими венами голени.

6. Тромбоэластография.

7. Флебоманометрия

8. Лимфография.

9. Капилляроскопия.

10. Радиоизотопный метод диагностики локализации тромба (где есть тромб, там повышенное содержание фибриногена).

11. Полярография - определение степени насыщенности тканей кислоро­дом.

12. Прямая сфигмография - определение скорости распространения пульсовых волн позволяет определить степень деформации стенки сосудов.

13. Объемная сфигмография — определение магистрального и коллатерального крово­тока.

14. Флуометрия - определение линейной и объемной скорости кровотока.

15. УЗ-эхосканирование - для исследования сосудов внутренних орга­нов, диагно­стики заболеваний аорты, почечных артерий, для диф. диагноза расслаивающей анев­ризмы аорты от опухоли забрюшинного пространства.

16. УЗ-допплерография - определение, скорости кровотока, его направ­ления, степени сте­ноза сосуда.

17. Ангиокардиоскопия - визуальный осмотр просвета сосудов.

Функциональные пробы при заболеваниях артерий:

- с-м плантарной ишемии Оппеля - побледнение подошвы стопы пора­женной конечности, поднятой вверх (при тяжелой степени через 4-6 с);

- пр. Гольдфлама — больному, находящемуся в положении на спине сприподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и раз­гибания а голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че­рез 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге;

- пр. Самюэлса - при пр. Гольдфлама в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп;

- пр. Шамовой — больному предлагают поднять вверх на 2—3 минуты выпрямленную в ко­лене ногу и в средней трети бедра наложить манжету тонометра, в которой создают Д = АД сист. после этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4—5 минут манжету снимают. У здоровых людей через 30 с появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. В патологии: через 1—1,5 мин — небольшая недостаточность кровообращения; через 1,5-3 мин - более значительная; более 3 мин - значительная;

- коленный феномен Панченко — больной сидя, запрокинув больную но­гу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ползания мурашек в кончиках пальцев;

- симптом прижатия пальца - при сдавлении концевой фаланги 1пальца в переднезаднем направлении в течение 5-10 с у здоровых образовавшееся побледнение немедленно сменяется нормальной окраской. Принарушении кровообращения бледность держится длительное время.

Стадии окклюзионных поражений артерий:

1 ст. - предвестников заболевания (Функциональные расстройства кровообращения) - жа­лобы на зябкость и утомляемость, окраска кожных покровов не изменена;

2 ст. - перемежающей хромоты (компенсации кровообращения) - боли, возникающие в икронож­ных мышцах после ходьбы. В покое болей нет, положительны некоторые функциональные пробы;

3 ст. - прегангренозная - боли в покое, больные лежат в кровати с опущенными ногами. В этой стадии нередко становятся наркоманами. Побледнение кожи, ослабление или отсутствие пульсации. Температура кожи снижена на 1—2 градуса.

4 ct. - гангренозная - если имеется гангрена даже одного пальца.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АСК

В этиопатогенезе играет роль нарушение липидного, холестеринового обмена и повышение АД. Возраст больных чаще старше 40 лет. При АСК поражаются крупные сосуды (аорта, подвздошные и бедренные артерии).

Пат. анатомические изменения: на интиме сосудов образуются атеросклеротические бляшки, не­редко на них наслаиваются тромбы. Гангрена при АСК - сухая.

Лечение облитерируюшего АСК - хирургическое. Операции в основном насосудах:

1. Пластика сосудов: выполняется резекция пораженного отдела артерии или аорты и замена аллопластическим материалом - сосудистым лоскутом.

2. Шунтирование: выполняется наложением обходных искусственных сосудов. Его виды - аортоподвздошное, аортобедренное, бедренноподколенное.

3. Интимтромбэктомия достигается вскрытием просвета сосудов и удалением тромба вместе с интимой.

4. Тромбэктомия - при рыхлом контакте.

5. Удаление тромбов при помощи катетера Фогарти.

6. Дилатация сосудов.

7. Резекция суженного участка сосуда со сшиванием проксимального и дисталь­ного отделов.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ

В зтиопатогенезе придается значение состоянию ЦНС (кортиковисцеральная тео­рия) и аутоиммунные аллергии. Возраст больных чаще 20-40 лет. Поражаются мел­кие артерии и артериолы.

Патологоанатомические изменения: развивается гиперплазия, гипертрофия мы­шечного слоя вплоть до полной окклюзии просвета сосудов. Гангрена – сухая.

Лечение облитерирующего эндартериита: А. Консервативное:

1- создание охранительного режима, назначение седативных препа­ратов;

2- борьба с болью - вплоть до наркотиков;

3- спазмолитики - но-шпа, папаверин, никошпан, никоверин, нико­тиновая кислота, глюкозо-новокаино­вая смесь, ангиография, продектин, калликреин, трентал, галидор, андекалин;

4- физиотерапевтические процедуры;

5- паранефральная новокаиновая блокада;

6- лечение по Еланскому - введение внутриартериально морфина с новокаином (0,5%-20 мл);

7- лечение по Вишневскому - паранефральная блокада + масляно-бальзамическая повязка па конеч­ность + группа витаминов. Больной в течение 10-15 дней постоянно с мазевой повязкой.

8-оксигенотерапия

Б. Хирургическое - а основном направлено на ВНС:

1 - оп. Диеца -поясничная симпатэктомия: заключается а удалении 2-3-4 поясничных узлов симпатического нерв­ного ствола (операция устраняет вазопрессорное действие на сосуды);

2 - оп. Лериша - периартериальная симпатэктомия: заключается в удалении адвентициального слоя с бедрен­ной артерии на протяжении 8-10 см из доступа ниже паховой связки по ходу бедренной артерии;

3 - оп. Огнева - экспериментальным путем доказал, что 3-й грудной симпатический узел слева иннервирует артери­альную систему, поэто­му по Огневу его удаляют. Эффективна также при болезни Рейно;

4 - катетеризация нижней чревной артерии - через катетер вводят гепарин, спазмолитики в течение 10 дней;

5 - некрэктомия;

6 - оп. Оппеля - эпинефрэктомия (удаление надпочечников, адреналэктомия).

- Синдром Лериша - окклюзия аорты на уровне бифуркации. Протекает с 2-сторонней выраженной артериальной непроходимостью;

- Болезнь Такаясу - отсутствие пульса, проявление общего АСК, чаще отмечается при поражении дуги аорты АСК.

- Болезнь Бюргера - облитерирующий тромбангиит. Встречается в 2 клинических формах: артериальная и венозная в зависимости от того, какая система поражена больше, хотя поражены обе системы. Болеют чаще мужчины молодого возраста. Болезнь одновременно протекает как облитери­рующий эндартериит и как тромбофлебит глубоких вен. Тромбофлебит чаще носит мигрирующей харак­тер. Болезнь опасна разными тромбоэмболическими осложнениями. Нередко болезнь быстро прогресси­рует. Гангрена - влажная. Лечение - противовоспалительная терапия, спазмолитики, антикоагулянты.

- Болезнь Рейно - чаще у молодых женщин. Поражаются пальцы кисти. Отмечается зябкость, боли в паль­цах, истончение кожи, ее бледность. Формы: спастическая и дистрофическая. Лечение - как облитерирую­щий эндартериит.

Особенности ампутации при заболеваниях артерий: - при гангрене пальцев стопы ампутация производится на уровне нижней трети бедра (брать как можно выше), т.к. при низкой ампутации рана плохо заживает;

- для предотвращения нагноения раны накладываются провизорные швы (первично-отсроченные), т.е. ткани не соприкасаются - для создания оттока гноя.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН

Дополнительные методы исследования вен

- лобелиновая проба – вводится в/в 1-2 мл 1% р-ра лобелина, который, дойдя до каротидного синуса, вызывает кашель;

- эфирная проба - в вену стопы вводится 1-2 капли эфира, который дает специфический запах при выдохе его.

Пробы, применяемые для исследования проходимости вен ног:

1-пр. Троянова-Тренделенбурга - больной находится в горизон­тальном положении и поднимает больную ногу. После эапустевания поверхностных вен, хирург передавливает БПВ у места ее впадения в бедренную вену. Больной встает. После отпускания ноги при несос­тоятельности клапана отмечается выраженная обратная волна крови (наполнение за время до 20 с).

2-пр. Гаккенбруха - в вертикальном положении больного врач кладет руку на варикозные узлы и просит боль­ногопокашлять. При не­состоятельности клапанов, рука ощущает толчок крови.

3-пр. Пратта 2 - больной лежит, после опорожнения поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связки (на 5-6 см выше первого бинта) накладывают тур второго бинта. На месте локализации коммуникативных вен с не­состоятельными клапанами после снятия тура 1-го бинта появляются расширенные вены.

4-пр. Шейниса (трехжгутовая) - см. пр. Пратта 2, но с использованием 3 жгутов (I- В верхней трети бедра, 2- в сред­ней трети, 3- ниже колена)

5-пр. Дельбе-Петерса ("маршевая") - больному в вертикальной положении наложить жгут на бедро, после чего он ходит на месте. При прохо­димости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряже­ния ва­рикозных узлов.

6-пp. Пратта-1 - измеряется окружность голени, больной укладывается, опорожняются поверхностные вены, на­кладывается эластический бинт (сверху вниз), затем - ходьба в течение 10 минут. Появление боли, увеличе­ние окружности голени говорит о непроходимости глубоких вен.

7-пр. Тальмана - см. пр. Шейниса, но используется 1 бинт, который накладывается по спирали с промежут­ком в 5-6 см.

8-пр. Иванова - в вертикальном положении больного накладывают жгут и верхней трети бедра. Затем больной ложится и поднимает ногу. При проходимости глубокихвен — они запустевают.

3-4-7- проверка коммуникативных вен

6-5-8- проверка проходимости глубоких вен

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Патогенез:

- предрасполагающие факторы: слабость мышечно-эластических волокон венозных сосу­дов;

- производящие факторы: венозная гипертензия, что происходит из-за затрудненного оттока венозной крови из нижней конечности в центральном направлении (беременность, опухоли малого таза, тяжелая физическая работа с повышением внутрибрюшного давления).

В патогенезе также играют роль: а) приток крови из глубокой системы в поверхностную (при клапанной недостаточности перфорантных вен, при тромбофлебите); б) заброс крови из артери­альной системы в венознуо при наличии артериовенозных шунтов (болезнь Вебера-Рубашова).

Классификация:

- по локализации: варикозное расширение поверхностных вен; варикозное расширение глубоких вен;

- по типу: - магистральный тип; - ветвистый тип;

- по стадиям: - компенсированная (а— есть расширение вен, но нет ещё относительной клапанной недотаточно­сти; б— когда имеется клапанная недостаточность); - декомпенсированная (начинаются отеки, наличие тро­фических язв).

Краткие анатомофизиологические сведения:

На нижней конечности имеются поверхностная и глубокая венозные сети. Главными венами поверхност­ной сети являются БПВ и МПВ. БПВ соби­рает кровь от медиальной поверхности стопы, a МПВ — от латеральной. БПВ впадает в бедренную вену в области hiatus, safenus в верхней трети бедра, а МПВ в поколенной ямке - в подколенную вену.

Перфорантные вены - расположены в нижней трети голени. В нормаль­ных условиях основной отток крови в нижних конечностях происходит через глубокие вены. Клапанный аппарат перфорантных вен пропускает кровь только в одном направлении: из поверхностных в глубокие.

Консевативное лечение:

—бинтование, ношение эластических чулок — после операции ещё 6 месяцев;

—склеротерапия — висталин, варикоцид, 40 % р-р хлористого натрия - эффективность низкая, иногда осложняется выраженным тромбофлебитом. Применение склеротерапии имеет место при локальном и незначительном расширении вен.

Оперативное:

1 - иссечение варикозно расширенных вен; 2 - лигатурный метод; 3 - биоплас­тический метод; 4-элек­трокоагуляция.

1- иссечение варикозно расширенных вен: прежде всего необходимо перевязать БПВ у места впадения ее в бедренную артерию - оп. Троянова-Тренделенбурга (ниже паховой складки делается небольшой раз­рез, выделяется БПВ и перевязывается). Способы:

- оп. Бебкока - удаление вены на бедре (БПВ удаляют при помощи специального зонда - зонд вводят сверху, перевязывают оливу и выдергивают вену);

- оп. Нарата - удаление вен на голени из отдельных небольших разрезов

- oп. Маделунга - удаление вен из одного разреза по внутренней поверхности конечности с верхней трети бедра до нижней трети голени;

- оп. Иванова - удаление вены на голени S-образным разрезом;

- оп. Коккета - надфасциальная перевязка коммуникантных вен - производится в сочетании с венэктомией для профилактики рецидивов;

- оп. Линтона - субфасциальная перевязка коммуникантных вен;

- oп. Хрусталева - перевязка тыльных вен стопы через которые идет сообщение с глубокими венами.

2 - лигатурный метод: оп. Соколова - чрезкожное прошивание шелком; оп. Клапа - чрезкожная первязка кетгутом; оп. Шеде-Кохера - чрезкожная лигатура на варикозно расширен­ные вены с использованием ватных шариков.

3 - биопластический метод по Топроверу - при помощи кетгута прока­лывается кожа к стенке сосуда, кет­гут сосуд не охватывает. Принцип рассчитан на то, что вызываемое воспаление впоследствии вызовет облите­рацию сосуда;

4 - электрохирургический метод.

ТРОМБОФЛЕБИТ

При ТФ первично воспаление, что приводит к образованию тромба в связи с нарушением светываемо­сти крови.

Классификация:

по течению: - острый ТФ

- хронический ТФ

- мигрирующий ТФ

по происхождению: - послеоперационный

- посттравматический

- инъекционный

по виду воспаления: - гнойный,

- негнойный

по локализации: - тотальный,

- локальный.

Клиника: наличие умеренно болезненной и уплотненной вены. Иногда возможна гиперемия кожи. Повы­шение Т кожи местное и общее. При ТФ глу­боких вен положительны следующие симптомы:

с-м Хоманса - появление боли в голени при тыльном сгибании стопы;

с-м Мозеса - надавливание на уровне средней трети голени в боковом направлении безболезненнопередне-заднем - болезненно.

с-м Ловенберга - на уровне средней трети голени накладывается манжета от тонометра. Если появляется боль при давлении менее 150 мм рт.ст. - это говорит за ТФ. В норме боль возникает при давлении более 120 мм рт.ст..

Лечение: применяется неинтенсивная антикоагулянтная терапия (лечение в основном консервативное): неодикумарин, дикумарин, синкумар, фенилин, эскузан, настойка каштана конского.

Местно - мазевые по­вязки с антикоагулянтами.

Показания к оперативному лечению: - тотальный ТФ; - гнойный ТФ.

Оперативное лечение заключа­ется в иссечении вен или их первязке с целью профилактики тромбоэмболии легочной арте­рии.

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

При флеботромбозе первичным является нарушение свертывания крови.

Классификация:

По степени: 1-легкой степени (200-400 мм вод. ст.)

2-средней тяжести (400-800 ммвод. ст.)

3-тяжелой степени (800-1200 мм вод. ст.)

По локализации:

1-верхний сегмент - на уровне нижней полой вены;

2-средний сегмент - па уровне подвздошной и бедренной вен;

3-нижний сегмент - бедренно-подколенный;

По распространённости: - локализованный;

- распространенный;

Клиника: цианоз кожных покровов нижних конечностей с отечностью разной степени выраженности. Боль распирающая. Различают белую флегмазию и синюю флегмазию (чаще). Белая флегмазия связана с одновременным спазмом артериальных сосудов, протекает с артериальной недостаточностью и бывает при тяжелых формах. Т - невысокая + с-мы Хоманса, Мозеса, Ловенберга.

Лечение: применяется интенсивная антикоагулянтная терапия, желательно в сочетании с оперативным вмешательством в течение 1-й недели, пока тромб не фиксирован к стенке сосуда.

С первых дней: прямые а/к - гепарин (10-25 тыс. ЕД в/в, в/а по 6 раз в день), фибринолизин в/в 15-30 тыс. ЕД. Стрептаза, стрептолизин назначаются в течение недели, посте­пенно их доза снижается. Начиная с 3-4 дня назначают а/к непрямого действия. В тече­ние суток несколько раз в день проводят тромбоэластографию.

Оперативное лечение заключается в тромбэктомии путем флеботомии. Чаще вскрывается подвздошно-бедренный отдел. После удаления применяется также а/к терапия.

ПТФС (ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

- результат перенесённого тромбоза глубокий вен.

Классификация:

по локализации: 1-верхний сегмент - нижняя полая вена; 2-средний сегмент - илеофеморальный; 3-нижний отдел - бедренно-подколенный.

по распространённости: 1-распространенный; 2-локализованный;

по стадии: 1-компенсированная; 2- декомпенсированная;

по форме: 1-отечная; 2-отёчно-яэвенная.

Клиника: постоянная отечность нижней конечности, увеличивается к вечеру.

Исходы после перене­сенного тромбоза:

1— вены могут остаться в состоянии окклюзии, что ведет к выраженной венозной недостаточности

2— реканализация вен - даже после этого наступает хроническая венозная недостаточность (так как клапаны остаются разрушенными).

Лечение:

1. Консервативное - ношение Чулков, бинтов способствует реканализации, развитию коллатералей. Противопоказания - тяжёлый труд, длительное стояние на ногах.

2. Хирургическое: лечение этого синдрома сложное, малоэффективное из-за вовлечения в патологический процесс в последующем лимфатической системы. Широко используются:

-оп. Линтека - делают на внутренней поверхности голени разрез по всей длине с рассчением кожи, клетчатки и фасциального листка. Нахо­дят коммуникантные вены на голени и все перевязы­вают. Затем восстанавливают фасциальный листок, создают дупликатуру, чтобы сдавить го­лени фасциальным листком. Операция показана при проходимости глубоких вен после наступления река­нализации. Нередко сочетается с венэктокмией. Др. название - субфасциальная перевязка коммуни­кантных вен с фасциопластикой (фасциальный чулок).

-оп. Псатакиса - с целью улучшения венозного кровообращения сухожилие m. gracilis проводят ме­жду подколенной артерией и веной. Разные варианты подшивания ее — к икроножной мышце или к бицепсу бедра. В этом случае сухожилие, проведённое между сосудами, в вертикальном положе­нии приводит к сдавлению подколенной вены, выполняя функцию клапана. При движении роль кла­пана выполняют икроножные мышцы.

-оп. Пальма-Эсперона - перекрёстное шунтирование подкожной вены с противоположной подвздошной веной. Можно протянуть саму вену, а можно протезировать. Более результативная опера­ция.

Лечение трофических язв:

1 - широко применяются мазевые повязки, цинкжелатиновая повязка;

2 - энзимотерапия (применение ферментов)

мази, порошки ферментные: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза. Мазь Ируксол - содержит ферменты, а/б Мазь "Камбутек" - больше применяется при ожогах, обладает регенераторной способностью.

Трофические язвы не излечиваются, пока не удалено варикозное расширение вены. Ино­гда используется пересадка кожи.