Эмпиема плевры

Классификация:

по течению: —острые, -хронические;

по этиологии: стафилококковые, стрептококковые, пневмококко­вые, туберкулезные, грибковые;

по распространению процесса: -свободные, -осумкованные, — камерные, - многокамерные, -верхушечные, -пристеночные, базальные, — парамедиа­стинальные, -междолевые.

ОСТРАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ:

Является результатом после перенесенного воспалитель­ного процесса со стороны легких, травмы грудной клетки с повреждением легкого, по­сле гемопневмоторакса, после операции.

Основная инфекция - стафилококковая. Диагноз ставится на основа­нии анамнеза, клини­ческих данных и (окончательно) после РГФ и пункции плевральной полости.

Лечение: острая эмпиема переходит в хроническую через 2-3 меся­ца. Существуют закры­тые и открытые методы лечения. Ныне преимущество отдается закрытым методам лече­ния, при которых не происходит сообщения плевральной полости с внешней средой.

За к рыты е м етоды:

1)Плевральная пункция -- производится в7-8 межреберье по средней или задней аксилляр­ной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Положение больного сидя, запроки­нув руки за голову, чтобы расширить меж­реберные промежутки. При осумкованном плев­рите пункция производится соответственно месту локализации (в нетипичном месте).

Цель — удаление экссудата и подавление флоры (введение а/б, анти­септиков — диокси­дин, 10-20 мл жидкости).

Для пункции нужно иметь шприц, иглы, пункционную, дренажную трубку. У 60-7O больных пунк­цией удается добиться выздоровления. После пункции проводится РГФ-контроль: сна­чала ежеднев­но, затем - через день. При отсутствии эффекта (при осумкованном плев­рите, бронхиальном свище, клапанном пневмотораксе, при отсутствии расправления коллабиро­ванного легкого) прибегают к другим закрытым ме­тодам лечения.

2. Дренирование плевральной полости, виды:

1) Пассивный дренаж пo Бюлау - производят анестезию, разрез кожи до 1 см, прокалывается грудная клетка троакаром, через который вводится дренажная трубка, троакар удаляется, дренажная трубка плотно фиксируется к коже пришиванием. Вместо троакара можно использо­вать зажим.

Конец трубки помещают вбанку с раствором. Во время выдоха создается отрицательное давление и листки перчатки слипаются, препятствуя обратному току жидкости.

2) Активный метод дренирования - более эффективный метод, показан при отсутст­вии расправления легкого, напряженном: пневмотораксе:

- при помощи электроотсоса - у детей есть опасность вызвать кро­вотечение из-за силь­ного отрицательного давления;

- при помощи водоструйного насоса- используется водопроводный кран, на кото­рый надевается трой­ник. Чем больше скорость воды, тем больше отрицательное давле­ние в трубке. Аппарат Боброва использует­ся для предотвращения попада­ния воды в плевральную полость.

3) 3-х баночная система по Субботину. 3 герметичные банки распола­гаются на — раз­ных уровнях. В зависимости от высоты меняется сила тяги.

Открытые методы: применяются редко, в основном при переходе острой ЭП вхрониче­скую, при затяжной острой ЭП, при наличии осумкованной эмпиэмы плевры.

Торакотомия с_поднадкостничной резекцией 1—2 рёбер, вскрытие осумкованных полос­тей, вставляется дренажная трубка и тампон с мазью Вишневского.

XРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Лечение только хирургическое. Причиной ХЭП является наличие остаточной полости, брон­хиального свища. Цель лечения – ликвидация полости или свища. Этого добиваются:

-торакопластикой;

-декортикацией;

-плеврэктомией;

-тампонированием остаточной полости местными тканями (мышцами, мышечноапоневротиче­скими лоскутами или марлевыми тампонами с мазью Вишневского).

1) Торакопластика по Линбергу: удаление 6-8 рёбер (поднадкостнично) с поражённой сто­роны. Через ложе резецированного ребра вводят марлевые тампоны в плевральную по­лость, заполняя ими остаточную полость. Кроме того, остаточная полость заполняется са­мой грудной стенкой, т. к. после удаления ребра она становится податливой. При боль­ших полостях, чтобы грудная стенка лучше прилегала, пересекают надкостницу в раз­ных местах по Шаде.

2) Декортикация; торакотомия, иссекают грубые спайки (шварты)

между грудной стенкой и легкими. Легкое становится свободным и, расп­равля­ясь, ликвидирует остаточную полость.

К анатомической резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия) чаще прибегают при бронхиальных свищах.

АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ

Абсцесс легкого - это ограниченный воспалительный процесс. В процессе формирова­ния образуется капсула, ограниченная от здоровых тканей.

Классификация: -правого или левого легкого;

-долевой (верхне-, средне-, нижнедолевой)

-сегментарный; -1 или 2-х-сторонний;

по количеству: -множественный: -одиночный;

по этиологии: -микробный; --паразитарный;

по сообщению с бронхом: -сообщающийся с бронхом; -не сообщающийся с брон­хом;

по течению: —острый; -хронический.

Чаще абсцесс развивается на фоне воспалительного процесса (чаще как осложнение пневмонии — 80%, особенно стафилококковой).

Клиника: заболевание протекает тяжело, с резко выраженной инток­сикацией, с высо­кой гектическсй Т. Без лечения заканчивается летально. РГФ - наличие округлой тени, содержащей жидкость и газ.

Лечение: комплексное, но при этом ведущим является создание возможности удале­ния гноя: -пункция; -дренирование; -пневмотомия; —резек­ция легкого.

Консервативное лечение:

- высококалорийное питание;

- - антибактериальное лечение, антисептики: диоксидин, норсульфазол в/в, этазол 10%-5мл в/в, в/м;

- ингаляционное, эндотрахеальное введение препаратов (антисептики, трипсин, химотрипсин);

- дезинтоксикация: гемодез, неокомпенсан;

- иммунотерапия: бактериофаг, антистафилолокковая плазма, стафилококко­вый гамма—глобулин, антистафилококковая сыворотка, антистафилококковый анаток­син, витамины;

- если полость сообщается с бронхом — создание условий оттока гноя: а) отсасывание содержимого бронхоскопическим путем; б)постуральный дренаж (пово­рот на противоположный бок).

- если полость не сообщается с бронхом, то делают пункцию. Для этого необхо­димо сделать РГФ в 2—3 проекциях.

Осложнения пункции:

- кровотечение;

- инфицирование плевральной полости с развитием гнойной эмпиемы плевры (когда нет сращений париетальной и висцеральной плевры).

- воздушная эмболия мозговых сосудов.

Положение пациента при пункции — горизонтальное. Она является доста­точно эффективным методом лечения. Пункцию проводят через 2-3 дня.

Дренирование полости абсцесса при помощи микроирригаторов — про­изводится по принципу катетеризации подключичной вены. При отсутствии эффекта от пункции при­бегают к хирургическому, вмешательству — пневмо­томии:

1- одномоментная пн/томия — выполняется при наличии сращений меж­ду парие­тальной и висцеральной плеврой. Производится поднадкостничная резек­ция 1-2 ребер. При наличии сращений производят вскрытие полости абсцесса че­рез ткань легкого и дренируют.

2- двухмоментная пневмотомия — выполняется в отсутствие сращений. 1-й этап - выполняется торакотомия с резекцией ребер и подшивание лёгкого к груд­ной стенке. Через 7—10 дней, когда образуются спайки, про­изводят вскры­тие абсцесса.

В настоящее время в лечении абсцессов применяется также резекция легкого (лобэк­томия или сегментарная резекция). Лечение хр.абсцессов только хирургиче­ское, заключается в резекции легкого.

Классификация кист легкого: —врожденные; —приобретенные; Другие формы кист аналогичны абсцессам легкого.

РАК ЛЕГКОГО

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1) Анатомические формы:

а) центральный рак

- с эндобронхиальным ростом; узловой

- с перибронхиальным ростом ветвистый

б) периферический рак:

-узловой

-полостной;

**особые формы рака:

-пневмониоподобный

-рак Пенкоста (верхушечный)

в) мультицентрический рак;

2)Гистологические формы:

а) недифференцированный рак:

-мелкоклеточный

-полиморфноклеточный

б) дифференцированный рак:

-плоскоклеточный (с ороговением, без орого­вения)

-аденокарцинома

-солидный рак;

Стадии рака:

1ст. - опухоль небольших размеров сред­него или крупного бронха или перибронхиаль­ный рост); опухоль мелких и мельчайших брон­хов отсутствие метастазов и поражения плевры;

2с т - опухоль таких же размеров или крупнее без прорастания в плевру, еди­ничные регионарные метастазы;

3 ст. - опухоль с поражением плевры, множество регионарных метастазов, с перехо­дом на средостение, грудную стенку, диафрагму;

4ст. - опухоль любых размеров, наличие отдаленных метастазов, осложнения рака - ателектаз, кровотечение и др.;

Атипичные формы рака:

- костная и костно- суставная

- сердечно-сосудистая

- мозговая

—медиастинальная

—абдоминальная (печеночная)

Клиника:

1. Центральный рак: кашель, боль, одышка, кровохарканье, повышение Т.

2. Периферический рак: боль, одышка, кашель, кровохарканье. При первом обращении лишь 1О-15%. больных оказываются операбельными.

Дополнительные методы исследования при раке легкого:

— пневмомедиастинография

— чрескаленная биопсия

— диагностическая торакотомия.

Рентгенографическая картина:

- периферический рак: характерна округлая тень с отходящими лучами (это пораженные метастазами лимфатичес­кие пути). Иногда возможно нали­чие ателекта­за. На бронхограмме — синдром "культи" (синдром ампу­тации бронха). Т.к. через пра­вое легкое происходит больший газооб­мен, то поражение его встречается чаще. Симптом Гольцкнехта-Якоб­сона — маятникообразное смещение средос­тения на вдохе в сто­рону спавшегося или ателектазированного легкого, на выдохе в противоположную сторону.

- центральный рак: как правило, как таковой округлой тени не вид­но. Отмечается тень в прикорневой зоне. Более характерно наличие ате­лек­таза треугольной формы (сегментарного, долевого).

Особые формы рака легкого:

- пневмониоподобный рак — диагностика затруднена, т. к. проте­кает как пневмония. На РГФ нет типичной округлей тени, высокая Т, лейкоци­тоз, на РГФ - затемнение неправильной формы. Только в последую­щем, при лечении по поводу пневмонии, возникает подозрение из-за отсутст­вия эффекта от терапии;

- рак Пенкоста (рак верхушки легкого) - опухоль имеет тенденцию к распро­странению вверх с ранним метастазированием в глубокие шейные лимфо­узлы с одновременным поражением шейных позвонков, симпатических уз­лов шейного сплетения. Выражены симптомы: парезы и параличи верхней конеч­ности, триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

При атипических формах в клинике нет признаков поражения первич­ной опу­холи, а в первую очередь появляются признаки поражения других органов мета­стазами.

Лечение: комбинированное - хирургическое, лучевая терапия, химио­терапия.

Виды операций:

- пульмонэктомия

- расширенная пульмонэктомия (удаление л/у переднего и заднего средо­стения)

- комбинированная пульмонэктомия (удаление легкого, л/у и части пора­женного органа - перикарда, аорты, пищевода и т. д.)

- лобэктомия (только в 1ст. или при поражении верхней доли правого лёг­кого.

Лимфоузлы легких: паратрахеальные, трахео-бронхиальные, бифуркационные, брон­хопульмональные, пульмональные.

Лечение рака легкого по стадиям:

1 и 2 ст. — при локализации в верхней доле правого лёгкого - лобэкто­мия; при других локализациях зависит от дифференцировки: дифференцирован­ный рак - пульмонэктомия с химиотерапией; недифференцирован­ный рак - пульмонэктомия + лучевая терапия + химиотера­пия.

3 ст. – дифференцированный рак — пульмонэктомия и химиотерапия; недифференцированный рак - лучевая терапия.

4 ст. — лучевая терапия (не всегда).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ HА ЛЕГКИХ.

1-Кровотечение (недостатки техники, необходима тщательная перевязка)

2-ТЭЛА, эмболия мозговых сосудов

З-Бронхиальные свищи (из—за соскальзывания лигатуры -- недостаточ­ность культи бронха)

4-Эмпиема плевры

5-Пневмоторакс

7-коплапс легкого

8-Смещение средостения (если вправо - перегиб дуги аорты)

9— Легочная недостаточность

10-Сердечно-сосудистая недостаточность 1

12-амилоидоз почек, ведущий к ОПН, ХПН.

PАK МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В некоторых странах среди злокачественных опухолей рак МЖ выходит на 1-е место у женщин. Высока заболеваемость в западных странах, низ­кая - на Дальнем Востоке. В быв­шем СССР - самая высокая заболеваемость - в странах Прибалтики, самая низкая в Сред­ней Азии (3 на 10О тыс. человек). В среднем по стране — 17 на 100 тыс. человек. Высо­кая степень заболеваемости объясняется низкой рождаемостью, абортами, ранними менст­руациями, поздней менопаузой. Рак МЖ- гормонально-зависимая опухоль, в её развитии играет роль нарушение гормонального равновесия (гиперэстрогенизация)

Теории этиологии: -вирусная; —воспалительная;—травматическая;

-наследственная; —гормональная.

Группы л/у МЖ:

1. Парамаммарные - л/у.Зоргиуса (у наружного края большой грудной мышцы на уровне 3 ребра), л/у Бартельса (у наружного края большой груд­ной мышцы на уровне 4 ребра).

4. Подмышечные.

3. Подлопаточные.

4.Подключичные (1—4 гр. - удалимые л/у).

5.Надключичные (неудалимые)

6.Парастернальные (по ходу a. thoracica interna) - удалимы при операции по Урбану.

7. Ретромаммарные (л/у Роттера -- у основания МЖ).

8. Межгрудные интрапекторальные (между большой и малой гр. мышцами)

9. Ретропекторальные (субпекторальные), 7-9 гр. — удалимые л/у.

Классификация:

1) по локализации (квадранты):

-верхний наружный (чаще)

- верхний медиальный

-нижний наружный

- нижний медиальный

2) по гистологии:

--аденокарцинома (чаще узловые)

--скирр (фиброзный, чаще инфильтративный рост)

--солидный (чаще инфильтративный рост)

--плоскоклеточный (рак Педжета)

3) по форме роста:

--узловые формы

--диффузные формы (инфильтративные):

а) первичноинфильтративные

б) вторичноинфильтративные (из-за блокады лимфатических путей наступает отёк, ин­фильтрация)

К первичноинфильтративным относятся некоторые особые формы рака МЖ:

— рожистоподобная форма — клиника похожа на рожу, кожа воспалена, гипе­ремирована, возникает чаще как рецидив после радикальной операции. Рак как правило выходит за пределы кожи МЖ, кожа очень болезненна. Форма считается иноперабельной;

— маститоподобная форма — развивается у молодых, чаще в лактационном периоде. Резкая болезненность, отёк, высокая Т. Опухоли развивается, быстро. Обычно лечат от мастита и больные от нарастающей интоксикации умирают в течение 3-4 мес. Диагноз устанавливается незадолго до смерти или на аутопсии. Форма иноперабельная;

— панцирная Форма (скиррозная) — кожа и п/к клетчатка уплотняет­ся, охва­тывая обычно всю гр. клетку как панцирь. У больных гр. клетка сковыва­ется, нередко — дыхательная недостаточность. Такое течение объясняется особенно­стью распространения метастазов по лимф. путям в коже и п/к клет­чатке. Форма иноперабельная.

Отечественная классификация по стадиям:

1ст. - опухоль до 2 см в диаметре, подвижна, спаяна с п/к клетчат­кой. Регионарных метастазов нет.

2ст. - опухоль от 2 до 5 см, кожа над ней морщинистая, т.к. опухоль спаяна с кожей.

Положительные симптомы:

- с-м Прибрама --при потягивании за сосок опухоль движется за ним;

- С-м Краузе—(умбиликации) — втяжение, уплотнение, деформация соска (положи­телен, если опухоль находится около соска);

-с-м Кенига-- при надавливании на опухоль ладонью она не исчезает (при д/к опухоли- чувство исчезания опухоли);

2А - отсутствие регионарных метастазов

2Б- имеются единичные метастазы в подмышечные л/у.

3 ст. - опухоль размерами 5-10 см, малоподвижна, т.к. прорастает в груд­ные мьшцы. Отмечается более высокое стояние поражённой МЖ из-за фиксации.

Положительные симптомы:

-с-м "лимонной корочки"; -с-м Прибрама;

-с-м Пайра- смещение опухоли при отведении руки (опухоль спаяна с гр. мыш­цами)

3А - отсутствие регионарных метастазов

3Б - имеются метастазы в подмышечные, подключичные или подлопаточ­ные л/у

3В- см. 3Б+ наличие метастазов в надключичные или парастернальные л/у (в последнее время прибегают к радикальной операции)

4 ст. - независимо от размеров опухоли, при наличии отдалённых метаста­зов. Из-за распада опухоли возможно кровотечение. Опухоль непод­вижна (про­растает в мышцы, рeбpa и т.д.) Чаще размеры более 10 см (без yчёта отдаленных метастазов). Отдаленные метастазы – в легкие, кости, головной мозг, печень и др. Метастазы лимфо- и гематогенные, внутрипротоковые. Нали­чие метастазов в противоположные-подмышечные л/у (перекрестный путь).

Международная классификация по стадиям:

Tl, T2, ТЗ, Т4 - соответствует стадиям по отечественной классифи­ка­ции.

NO - нет метастазов в регионарные л/у

N1 метастазы в регионарные л/у

N2 - метастазы в подмышечные, подключичные, подлопаточные л/у

NЗ - метастазы в надключичные и парастернальные л/у.

МО - отдаленных метастазов нет

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Соответствие отечественной и международной классификации:

T1 –N0-M0 T1-N0-M0 - 1 ст. T3-N2-M0—3 Б ст.

T2-N1-M0 T2-N0-M0 - 2 А ст. T3-N3-M0—3 В ст.

T3-N2-M0 T2-N1-M0 - 2 Б ст. при наличии М1 без

Т4-N3-M1 T3-N0-M0 - 3 А ст. учёта N 4 ст.!

Лечение: комбинированное:1)ЛТ; 2) химиотерапия; 3) гормонотерапия; 4)хирур­гическоелечение (1, 2А, 2Б, 3А, 3Б, иногда 3В).

Все методы лечения равноценны.

1) ЛТ - применяется в предоперационном периоде, начиная со 2Б ст., иногда по­сле операции, если ЛГ не была проведена до операции из-за неправиль­ного диагноза.

2) Химиотерапия –проводится начиная с ЗА ст. в послеоперационном пе­риоде и 4 ст., когда операция не проводится. Схемы:

А) адриамицин - по 40 мг в/в в первый день

винкристин 1мг в/в во 2-й день

метотрекрсат - 5 мг в/в в 3,4,5 дни

Курс лечения повторяют через каждые 3 недели. Всего 8 курсов

Б) Адриамицин - по 60-7О мг в/в в 1-й день

Винкристин 1,4 мг в 1-й и 8-й дни

Курс повторяют через каждые три недели.

Также применяются: тиотеф, нитрозометилмочевина, 5- фторурацил, циклофосфан. Наиболее эффективны адриамицин и митомицин??.

3) Гормонотерапия со 2-й Б ст. применение эстрогенов, антисэтрогенов и андрогенов. Андрогены назначаются молодым женщи­нам и в течение 10 лет в периоде менопаузы(т.е. после прекращения менструа­ций). Эстрогены - женщинам спустя 10 и более лет менопаузы.

2-х сторонняя овариоэтомия обязательно показана при беременности, в лактацион­ном периоде (делают делают молодым женщинам в 4 ст. для продления жизни)

Препараты: метилтестостерон - no 1O0-2OO мг per os ежедневно тестостерона пропио­нат — 10О мг в/в через день медротестостерон - no 10O мг в/в еже­дневно сустанон - по 1 мг 2-3 раза в месяц синэстрол - по 20-40 мг в/м в день тамоксиФен - в менопаузе - по 40 мг в день не менее 3 меся­цев в течение 2-3 лет.

Также применяется диэтилстильбэстрол. Лечение гормонами длительное.

4) хирургическое лечение:

А-Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру: 2 разреза вокруг МЖ, начи­нать, с наружной 1/3 ключицы и заканчивается на реберной дуге. Рассекается кожа, п/к клетчатка, иссекаются гр. мышцы, подмышечные, подлопаточные и подключичные л/у одним блоком вместе с МЖ и опухо­лью.

Возможен доступ Орра. После операции часто применя­ется пластика МЖ.

Б - Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину: применяется при локализации опухоли во внутреннем квадранте. В дополнение к операции по Холстеду-Майеру производится удаление хрящевых концов 2, 3, 4 рёбер у гру­дины. Перевязывается внутренняя грудная артерия, лроизводится удаление парастер­нальных л/у (внеплевральлых). Операция более травматичная, м. б. пневмото­ракс.

В - Экономная мастэктомия по_Потейа — проводится при 1 ст. рака -удале­ние МЖ вместе с опухолью, п/к клетчаткой и малой гр. мышцей. Региональные л/у - на гистологию. Широкого распространения операция еще не получила.

Лечение по стадиям:

1ст. — только радикальная мастэктомия;

2А ст. — радикальная мастэктомия;

2Б ст, 3А, ЗБ ст. — комбинированное лечение;

3В, 4 ct,— операции противопоказаны, возможна паллиативная мастэктомия для остановки кровотечения из-за распада опухоли. Применяют ЛТ, химио-гормонотера­пию, овариэктомию.

Методы исследования при раке молочной железы:

1-рентгеновская маммография:

а)при помощи обычного

б)при помощи маммографа (— бесконтрастная; —контрастная (дуктограмма)).

в) пневмокистография.

г) крупнокадровая флюорография.

д)томография

е)термография

ж)электрорентгенография

з)лимфография

и) ангиография

2-УЗИ

3-Компьютериая томография.

Диагноз считается правильным только после гистологии. Больные, как пра­вило, проходят 3 этапагистологического исследования:

1-пункционная биопсия: если результат отрицательный, то идут на сек­тоpaльную резекцию доброкачественной опухоли;

2-экспресс метод во время операции - если ставится диагноз рака МЖ, то идут на радикальную мастэктомию.

З-гистологическое исследование всего операционного препарата (ре­зуль­тат - через 5~6 дней).

Если при пункционной биопсии ставят диагноз рака, то cpaзy идут на радикаль­ную мастэктомию. Вo время операции проводят экспресс-метод, а по­сле нее — патологоанатомическое исследование.

Особенности рака Педжета — по росту относится к первичноотечноинфильтратив­ным. Исходит из эпителия протоков соска. По гисто­логии — плоскоклеточный рак. Формы:

- язвенная;

- псориатическая

-экзематозная

-опухолевая

Протекает хронически. Относится к узловым формам. Возможна радикальная опера­ция с неплохими результатами.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ МАСТОПАТИИ

Классификация: узловые формы, диффузные формы.

Узловые формы бывают обычно одиночные, безболезненные.

Лечение: осн. метод - хирургический (секторальная резекция МЖ, отсту­пая от опухоли 4-5 см в радиальном направлении рассекается MЖ, при этом удаляется 3-4 доли ее). Назнача­ются андрогены.

Виды: Фиброаденома, аденомиома, фибромиома.

Диффузные формы – фиброматозы, аденоматозы. МЖ становится болез­ненной перед менструа­цией, возможны выделения из соска.

Лечение: осн. метод - гормонотерапия (до гормонов дают витамины группы В, Йодид ка­лия, метионин -препарат, улучшающий функцию печени).

МАСТИТЫ

Классификация:

по форме: 1) инфильтративная 2) сероз­ная 3)абсцедирующая 4) Флегмонозная 5)гангренозная.

по локализации: 1) интрамаммарный 2) ретромаммарный

Обычно развивается у молодых первородящих женщин. Причиной прежде всего является за­стой, молока. Другие причины: болезни ребенка (плохо сосет молоко), гиперсекреция молока, ситуа­ция, когда ребенок плохо забирает молоко из—за конической формы соска или короткой уз­дечки языка у ребенка.

Инфильтративная стадия — нагрубание желез, в этой стадии появляет­ся боль распирающего ха­рактера, повышение Т, ухудшение самочувствия, МЖ увеличена, болезненна при пальпации. В последующем — переход в следующую стадию (через 2-3 дня). В это время ребенка нужно прикладывать к груди и постараться за 1 раз выцедить молоко. для этого необходимо дать димед­рол с анальгином. Ретромаммарно можно ввести новокаин 0,25%-60-90—1ОО мл с антибиотиками. По­сле этого - уложить женщину и сцежи­вать молоко.

При ретромаммарном абсцессе разрез делается по переходной складке.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЩЖ расположена в передней шейной области на уровне перстневидного хряща. Имеет 2 доли и першеек. Богато кровоснабжена. Имеет капсулу-собственную и наружную. Между этими капсу­лами расположены сосуды.

Кровоснабжение: парные артерии — верхняя щитовидная артерия (ветвь наружной сон­ной артерии), нижняя щитовидная артерия (ветвь подключичной артерии); непарная артерия — низ­шая щитовидная артерия.

Иннервация: возвратный гортанный нерв (ветвь вагуса) - при его повреждении — осип­лость голоса.

Зобное сердце (при узловом зобе): а) экстрасистолия — в связи с нарушением дыхания; б) ди­латация сердца - расширение и гипертрофия пра­вого сердца (из-за сдавления яремных вен и повы­шенной нагрузки на пра­вое сердце). Методы исследования.

- пневмотиреография

- пневмометрия

- компьютерная томография (для загрудинного расположения зоба)

- экспресс—биопсия- при подозрении на рак

- УЗИ, сканирование

- пункционная биопсия - для диф. диагностики (при узловом зобе, ра­ке)

- пневмомедиастинография

- количественное определение связанного с белком в крови трийодтиронина и тироксина

- радиоиммунные исследования

- рентгенологическое исследование

- радиоизотопный метод с ¹³¹I

Для определения основного обмена используется формула Джейля: ОО=2/3* и т. д. (далее нечи­таемо, но необходимо принять к сведению, что такая формула существует)

Теплообразование человека в покое равно 17ОО ккал. Используется аппарат­ный метод определения основного обмена

Классификация заболеваний ЩЖ:

1) Врождённые заболевания: аплазия, гипоплазия, эктопия, срединные кисты шеи и свищи

2) Эндемический зоб

3) Спорадический зоб

4) Тиреотоксикоз

5) Гипотиреозы

6) Острые и хронические заболевания ЩЖ: зоб Хашимото, зоб Риделя

7) Опухоли ЩЖ

8) Травмы, повреждения ЩЖ

Наиболее часто встречается тиреотоксикоз, эндемический и спорадический зоб. Реже - воспалительные заболевания ЩЖ. Зобом в одних райо­нах заболевают часто, в других - редко. Эндемический зоб встречается в определенных географиче­ских районах (широтах). В этих районах произво­дится йодирование соли (добавляют 25 г иода на 1 тонну соли). Заболе­вание зависит и от содержа­ния микроэлементов в почве и растениях: же­лезо, кобальт, никель, медь.

Спорадический зоб - встречается повсеместно. Зависит от нерв­но—гумораль­ных факторов, что вызывает гипертрофию и гиперплазию ЩЖ.

Большое значение имеет анатомия возвратного гортанного нерва — он проходит около заднемедиального отдела ЩЖ, между трахеей и долей за наружной капсу­лой. Чтобы не повредить этот нерв, ЩЖ удаляется только в месте с внутренней капсулой (субкапсулярно). Иметь в виду, что на зад­ней поверхности ЩЖ располага­ются паращитовидные железы.

Классификация зоба:

по функции:

- эутиреоидный

- гипертиреоидный

- гипотиреоидный

по гистологии:

- коллоидный (кистозный)

- паренхиматозный

по форме:

-диффузный (двусторонний и односторонний)

-узловой

-смешанный

по степени увеличения ЩЖ:

0 ст. железа не пальпируется

1 ст. ЩЖ пальпируется, но не видна при глотании

2 ст. ЩЖ хорошо пальпируется и видна при глотании

3ст. увеличенная ЩЖ видна при осмотре и пальпируется (так назы­ваемая "толстая шея")

4 ст. увеличение ЩЖ до огромных размеров, резко меняется конфигура­ция шеи

5 ст. зоб огромных размеров, как правило, узлового характера.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

В развитии ТТЗ играет роль состояние нервной сис­темы, иммунной системы организма.

Классификация:

по степени:

1 ст. -пульс до 100 уд. в мин. Рост ОО до 30% (лёгкая степень)

2 ст. - пульс от 100 до 120 уд. в мин. Рост ОО 30-60 % (средней тяжести)

3 ст. -пульс выше 120 уд. в мин. или брадикардия, аритмия, рост ОО более 60%, воз­можно понижении из-за сердечной недостаточности.

по Милку:

1 ст. невропатическая — изменения нервной системы

2 ст. нейропатическая - вовлечение эндокринной системы

3 ст. висцеропатическая — изменения внутренних органов

4 ст. дистрофическая (операция противопоказана)

по системе поражения:

- нервнопсихическая;

- нервнососудистая;

- абдоминальная (ЖКТ)

- фебрильная;

- генитальная.

Клиника: характерна триада основных симптомов:

1) экзофтальм 2) тахикардия, 3) увеличение ЩЖ

Симптомы ТТЗ:

с-м Мебиуса - нарушение конвергенции (расхожде­ние гпазных)

с-м Елинека - пигментация кожи век;

с-м Жефруа - при движении глаз вверх не образуется кожная складка на лбу;

с-м Грефе - отставание верхнего века от верхнего края радужки при взгляде вниз (белая полоса);

с-м Кокера - обратен с-му Грефе, быстрое соприкосновение верхне­го века и верхнего края радужки при взгляде вверх;

с-м Мелихова-Репнева - испуганно-гневный взгляд; с-м Краузе - блеск глаз;

с-м Мелли - дрожание пальцев кисти;

с-м Розенбаха - заострение, концевых фаланг кисти (рука мадонны);

тремор закрытых век;

с-м Боткина - мимолетное расширение глазной щели при фиксирован­ном взгляде;

с-м Дальримпля - широкая глазная щель, лагофтальм, зависящий отповышения тонуса мышц лица.

Лечение:

При 1-2 ст. – консервативное (применение тиреостатиков). При бе­зуспешно­сти консервативного лечения и в 3 стадии - хирургическое лече­ние. Тире­отоксикоз - противопоказание к операции, но временное, т.к. необходимо про­вести предоперационную подготовку. Время ее зависит от степени тяжести, кли­ники, возраста больного.

1 ст. (легкая) - подготовка 2-3 недели:

- р-р Люголя

- перхлорат калия

- мерказолил

- преднизолон

- резерпин

- седативные препараты

- глюкозо-новокаиновая смесь

- сердечно-сосудистые препараты (сердечные гликозиды, антиарит­мические препараты)

- дезинтоксикация (введение жидкостей, плазмаферез, десорбция)

2 ст. (средняя) - подготовка от 3 до 5-6 недель

o дийодтирозин

o индерал (обзидан, анаприлин)

o мерказолил - большие дозы

o снятие токсического влияния на печень (пентоксил) седативные препа­раты, сердечно-сосудистые препараты (СГ, антиаритмики), дезинтоксика­ция (см. выше)

o глюкозо-новокаиновая смесь.

3 ст. (тяжелая)- подготовка от 1 до 2 месяцев и более:

o мерказолил

o 6-метилтиоурацил - отменяют за 2 недели до операции

o преднизолон

o резерпин

o левамизол

o переливание крови (аутогемотерапия)

o вагосимпатическая блокада

o седативные, сердечно-сосудистые препараты, дезинтоксикация

o глюкозо-новокаиновая смесь

o витамины, глюкоза,радиоактивный йод-131

Оперативное лечение: доступ по Кохеру - поперечный (дугообразный) раз­рез от одной грудиннокпючичнососцевидной мышцы до другой с пересече­нием средней линии нa уровне перстневидного хряща.

Операция - субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву: зона опера­тивного вмешательства ограничивается 4Фасцией шеи (по Шевкуненко). При этом перевязывают не основные артерии железы, а лишь их ветви, связан­ные с 4 фасцией шеи и веточки сосудов в культе щж. Перед рассечением сосуды должны быть взяты на зажим (для профилактики воздушной эмболии).Мышцы пере­секаются, обнажается наружная капсула ЩЖ, после вскрытия которой только производят резекцию ЩЖ, после рассечения её перешейка. Удаление произво­дят ладьевидно, оставляя небольшие пластинки по задней поверхности ЩЖ около ПЩЖ. От каждой доли оставляют по 6-8 г. ткани железы.

Профилактика осложнений:

1. Повреждение возвратного гортаного нерва — операцию проводят только под мест­ной анестезией для возможности общения с больным (проверка его голоса). При 2-стороннем повреждении нерва – мгновенная смерть. При небольших поврежде­ниях - охриплость голоса (1~стороннее повреждение). Лечение: прозерин, физиотера­пия, витамины.

2. Кровотечение - хороший гемостаз во время операции.

3. Эмболия воздушная - эмболия возникает вследствие особенностейстроения сосудистой сети. Грудная клетка обладает присасывающим дейс­твием - возможна эмболия легочной артерии. Эмбол может попасть куда угодно. Для профилактики необходим перед пересечением сосудов взятьих на зажимы.

4. Повреждение или удаление ПЩЖ - необходимо соблюдать техникуоперации по Николаеву. При повреждении возникает паратиреоидная тета­ния судороги. При тяжелой степени смерть наступает в ближайшее время, при легкой - в течение месяца. Лечение!

-хлорид кальция;

-глюнонаткальция:

-витамин Д;

-паратиреоидин;

-оп. Оппеля - подсадка бульоннойкости. Трупная кость выдерживается в 2% р-ре едкого натра в течение 2ч, затем подсаживается под кожу (депо кальция).

5. Тиреотоксический криз - после иссечения ЩЖ рана пропитывается р-ром новокаина или Фи­зиологическим р-ром, затем высушивается. Это де­лается для вымывания остатков тиреоидных гормонов из раны. Рана пос­лойно ушивается и остается резиновый выпускник. Лечение: -р-р Лю­голя или йодит натрия (р-р Люголя I%; -анаприлин; -преднизолон (до 6О мг); -мерказолил: -глю­коза (5% 5ОО мл), -полиглюкин; -резерпин (по 2-5 мг в/м каждые 4—6 ч); -литическая смесь (морфин + дроперидол + димедрол);.

6. Повреждение трахеи или пищевода - техника операции.

Зоб Хашимото (АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ)

Возникает вследствие нарушений в иммунной системе, выработки блокирующих аутоантител к ЩЖ.

Объективно: ЩЖ плотной консистенции, поражение 2-стороннее. В па­ренхиме много лимфоци­тов, воспаление не выходит за пределы капсулы ЩЖ. Функция ЩЖ - эутиреоидная.

Лечение:

1. Консервативное: -иммуннодепресанты;

-лучевая терапия.

2. Оперативное: оп. Лахея — резекция перешейка ЩЖ и подшивание к срезу медиальной поверх­ности боковых долей железы грудиннощитовидной или грудино-подъязычной мышцы. Также применяется субтотальная, субфасциальная струмэктомия.

УЗЛОВОЙ ЗОБ

Является абсолютным показанием к операции, т.к. это — предрак. Клиника: местные проявления:. —увеличение ЩЖ при больших узлах; -сдавление пищевода - нарушение акта глотания; -сдавле­ние трахеи (трахеомаляция) — нарушение дыхания, осиплость голоса; —зобное сердце; -триада: птоз, миоз, энофтальм (триада Горнера возникает вследствие сдавления шейного симпатиче­ского сплетения); -затруднение поворотов головы; сдавление возвратного гортан­ного нерва — охриплость голоса; -головные боли.

Формула определения основного обмена (Формула Рида): 00 = 0,75 х (пульс+ пульсовое давле­ние х 0,74) - 72 В норме= 1O-15%.

ДЛЯ определения ОО существуют таблицы Рида. При узловом зобе при­меняют пункцию ЩЖ.

XРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ

Объективно: ЩЖ деревянистой плотности, возможно 1-стороннее пора­жение. Воспаление выхо­дит за пределы капсулы, паренхима замещена соединительной тканью. Функция железы — гипотиреоид­ная. Необходима диф. Диагностика с раком ЩЖ. Лечение хирургическое.